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Cardiopatía isquémica - Capítulo 9

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Uso racional de anticoagulantes y fibrinolíticos en cardiopatía isquémica. Juan Pablo Costabel

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatía isquémica. 41 % menor para el primer grupo, y un 53 % menor para el segundo, en comparación con el triple esquema. Nuevamente, no se evidenciaron diferencias entre los grupos en cuanto a eventos isquémicos, pero al igual que con el dabigatrán, esta evaluación de eventos isquémicos es exploratoria y carece del poder estadístico necesario para tomarlo como verdad (Tabla 2). Mención aparte requiere el MINS. Este término hace referencia al infarto de miocardio post cirugía no cardiaca, detectada por elevación de troponina, sea ésta asintomática (la mayoría) o sintomática. Ya es conocido desde el estudio VISION y posteriores metaanálisis que esto predice mortalidad a 30 días y al año, y por lo tanto es fundamental medirlo como estratificación de riesgo. La pregunta, sin embargo, es si hay que tratarlo, y cómo. La lógica indica que la mayoría de estos eventos están dados por un disbalance entre consumo y demanda de oxígeno del miocardio durante la situación de estrés que genera la cirugía. Sin embargo, estudios anatomopatológicos demuestran que la mayoría se deben a accidentes de placa, y por lo tanto el tratamiento con anticoagulantes de acción directa puede ser efectivo. En este contexto, el dabigatrán fue estudiado en el MANAGE, publicado en 2018, redujo en su dosis de 110 mg c/12 hs un combinado de eventos tromboembólicos arteriales y venosos (aunque ninguno por separado), con aumento en los sangrados menores, pero no en mayores o fatales. Esta información es la primera con la que contamos sobre el manejo posible de estos pacientes de alto riesgo. Como hemos visto, los anticoagulantes orales directos son extremadamente versátiles, y su uso está cada vez más incorporado a la cardiopatía isquémica. Es probable que las nuevas guías de tratamiento reflejen estos usos, con niveles de recomendación cada vez más altos. Tabla 2 Ensayos randomizados en los que cada DOAC fue evaluado, según el escenario clínico correspondiente. Cardiopatía isquémica crónica Síndrome coronario agudo FA y ATC Rivaroxabán COMPASS ATLAS-ACS-TIMI51 Pioneer-AF GEMINI-ACS-1 Apixabán APPRAISE Dabigatrán Re DUAL PCI 112

Trombolíticos Hemos repasado a lo largo de este capítulo la importancia de la trombogénesis en el accidente de placa que lleva a un infarto, o lo que es lo mismo, a un sufrimiento del musculo cardíaco por un abrupto cese en su aporte de oxígeno, y que puede terminar en la muerte de las células que componen dicho músculo. Esto lleva a la formación de áreas necróticas sin contractilidad, que posteriormente, debido al remodelado cardíaco, se dilatarán y adelgazarán, llevando a la insuficiencia cardíaca. Es por lo que restablecer el flujo sanguíneo lo más precozmente posible es de vital importancia en pacientes que sufren un infarto. Hoy en día, la herramienta preferida para llevar a cabo este cometido es la angioplastia percutánea con implante de stent liberador de droga de última generación. Sin embargo, esta herramienta no está siempre disponible, o al menos no en un tiempo razonable (el máximo retraso aceptable, según las guías de práctica clínica, para una angioplastia es un tiempo desde el diagnóstico al cruce de la cuerda de 120 minutos.) y en ese caso se recurre al tratamiento con fibrinolíticos. En el registro CONAREC XVII, se evidenció que el 92 % de los pacientes elegibles para terapia de reperfusión la recibieron, y de éstos, el 80 % se realizó con angioplastia. En el registro ARGEN-IAM-ST, con casi 250 centros participantes de todo el país, se observa un número similar, con 86 % de terapia de reperfusión, siendo el 79 % con angioplastia. Finalmente, el registro SCAR de la Sociedad Argentina de Cardiología, evidenció que de 476 pacientes enrolados en 87 centros (41 % de CABA, 77 % con servicio de hemodinamia), 70 % recibió tratamiento de reperfusión, de los cuales 73 % fue mediante angioplastia y 27 % mediante fibrinolíticos. Sin embargo, estos datos están sesgados porque los centros participantes de dichos registros eran en general de alta complejidad, y contaban con servicio de hemodinamia para el implante de stents. La realidad en Argentina es que muchos centros, sobre todo del interior del país, no cuentan con servicio de hemodinamia, y por lo tanto es importante conocer el manejo y el racional detrás del uso de fibrinolíticos para la terapia del IAMCEST. El uso de trombolíticos debe ir acompañado de aspirina (carga de 300 mg) y clopidogrel (carga de 300 mg en < de 75 años, sino 75 mg). Recientemente el estudio TREAT demostró la seguridad del uso de ticagrelor post fibrinolíticos, pero la mayoría de los pacientes recibieron pretratamiento con clopidogrel, por lo cual el estudio indica principalmente la seguridad de un switch temprano de tienopiridinas, a diferencia de la recomendación actual de esperar 48 horas. Como otra terapia coadyuvante, también se debe usar anticoagulación, preferentemente con heparina de bajo peso molecular con bolo endovenoso (ver apartado de heparinas). Los trombolíticos se dividen esencialmente en dos grupos, los fibrinoespecíficos (con mayor nivel de indicación) y los no fibrinoespecíficos, dentro de los cuales el más utilizado es la estreptoquinasa (STK). La STK es producida por cepas de estreptococos hemolíticos. Funciona de forma indirecta, uniéndose al plasminógeno y generándole un cambio conformacional que expone un sitio activo, el cual cataliza la formación de plasmina a partir de plasminógeno. Dado que no es fibrinoespecífico, genera un estado lítico sistémico, y no local. Al ser formado a partir de bacterias, generan una reacción inmunológica que puede persistir hasta por un año, motivo por el cual debe evitarse una nueva infusión de estrep- 113

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