Farmacología cardiovascular. Cardiopatía isquémica.
Dr. Ernesto Miguel Ylarri
Capítulo 3
Capítulo 3 Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica Ernesto Ylarri En la historia de la Farmacología Cardiovascular los bloqueantes betaadrenérgicos (BB) son uno de los fármacos más estudiados y utilizados. De hecho, el desarrollo de éstos, como drogas de síntesis, se hizo a la luz su utilización en la cardiopatía isquémica extendiéndose luego el uso a arritmias supraventriculares, a la hipertensión arterial y finalmente a la insuficiencia cardíaca. Estas indicaciones son descriptas en los tomos correspondientes de esta obra, así como varios aspectos de la farmacología general que no repetiremos aquí. En este capítulo se tratará el uso de los BB en el tratamiento sintomático de diversos síndromes asociados a la cardiopatía isquémica (CI) y también en procesos de enfermedad como después del infarto de miocardio. Diversos fármacos son capaces de reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica. Corresponden a este grupo los antiagregantes, sobre todo la aspirina y el clopidogrel, las estatinas y los inhibidores del sistema renina angiotensina, y también los BB en algunos contextos, aunque en general tienen una importancia, como los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y nitratos, solo en reducir síntomas. Los mecanismos de acción de los BB en el tratamiento de la CI son bien conocidos. Los determinantes más importantes del consumo de oxígeno en el miocardio son disminuidos por el bloqueo de receptores beta, la frecuencia cardíaca y la fuerza y velocidad de contracción. En el primer caso, los BB disminuyen las corrientes responsables del marcapasos (efecto cronotrópico negativo) y la velocidad de conducción (efecto dromotrópico negativo). En el segundo caso, la disminución de la liberación de calcio por el retículo sarcoplasmático es disminuida por la inhibición de los canales de calcio de la membrana (efecto inotrópico negativo) y disminución diastólica de la recaptación de calcio por aquel, enlenteciendo la relajación (efecto lusitrópico). El efecto final, la reducción del consumo de oxígeno y una mejoría en la eficiencia miocárdica, parece deberse a un cambio del sustrato miocárdico de oxígeno, desde la oxidación de ácidos grasos a la de glucosa. Como fueron descriptos en otros tomos, estos efectos son determinados por la inhibición de receptores b1 y los mecanismos intracelulares de traducción de señales incluyen a la proteína G y a la adenilciclasa. No obstante, una proporción variable de receptores b2 se encuentran en el miocardio (25 al 50 %, especialmente en la insuficiencia cardíaca), pudiendo ser de importancia en el manejo de la isquemia y de la insuficiencia cardíaca. El único mecanismo desencadenante de isquemia no afectado por los BB es la vasoconstricción coronaria, puesto que pueden provocar espasmo y no son útiles en la angina de Prinzmetal. Sin embargo, pueden 45
EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatíaisquémica. mejorar la perfusión al incrementar la duración de la diástole por la disminución de la frecuencia cardíaca y disminuir la vasoconstricción inducida por el ejercicio. Las indicaciones de los BB en la CI son la angina de esfuerzo, postoperatoria, de reposo o incluso en la inestable, y en las fases temprana y tardía del infarto de miocardio. Las conocidas propiedades de los BB en la hipertensión, arritmias, isquemia e insuficiencia cardíaca influyen en esta indicación. Betabloqueantes en la angina de esfuerzo El incremento del consumo de oxígeno en el esfuerzo u otras condiciones (estrés, drogas, etc.) es debido fundamentalmente a taquicardia e incremento del inotropismo. En presencia de obstrucciones coronarias, la vasodilatación de la arteria coronaria no es capaz de aumentar el flujo sanguíneo y de oxígeno para compensar el mayor consumo y sobreviene isquemia. Los efectos de fármacos anti anginosos condicen al incrementar el flujo o disminuir el consumo de oxígeno en la situación de isquemia. Los BB fundamentalmente actúan disminuyendo el doble producto (presión arterial x frecuencia cardíaca) y disminuyen la contractibilidad, con reducción de los determinantes más importantes de la demanda de oxígeno miocárdico. Sin embargo, la disminución de la frecuencia cardíaca y del tiempo diastólico, puede incrementar el flujo sanguíneo miocárdico que se produce fundamentalmente en esta fase cardíaca. El objetivo es reducir la FC de reposo a 50-60 ppm si no causa síntomas o trastornos de Tabla 1 Resumen de indicaciones de b-bloqueantes en enfermedad isquémica crónica Clase I 1. Los b-bloqueantes deben administrarse en todos los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (EF
