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Enf. de alzheimer - Capítulo 11 - I Demey

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Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos en las demencias. Ignacio Demey

D Sarasola, P Bagnati //

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico. individuo afectado, a sus cuidadores y a sus familiares, así como que este se vaya adaptando a las necesidades y requerimientos de cada etapa. Es fundamental desarrollar e implementar un plan de tratamiento farmacológico con objetivos definidos, discutiendo con el paciente y con su familia los tratamientos aprobados para cada estadio de las diferentes enfermedades que pueden estar provocando el cuadro clínico, así como los potenciales riesgos y beneficios. También, debe explicarse al paciente y a su familia que ninguno de los medicamentos disponibles en la actualidad para las demencias es curativo, sino que son tratamientos sintomáticos que apuntan a enlentecer el avance de la enfermedad, o a lograr mejorías de grado modesto con medidas cognitivas, conductuales, funcionales o globales. Siempre es importante explicar las expectativas de beneficio de los fármacos disponibles, lo cual suele verse reflejado en una mejor adhesión y una menor tasa de abandono de grado A. Estas han mostrado evidencia sustancial de eficacia. Las de grado B han mostrado una probable eficacia; las de grado C, posible eficacia y, finalmente; las de grado D, evidencia inconsistente o no concluyente de eficacia. Figura 1 Tratamientos farmacológicos disponibles de la demencia por enfermedad de Alzheimer según el estadio. 118

Tratamiento de la demencia en la enfermedad de Alzheimer En lo que respecta al tratamiento de los medicamentos indicados, para el análisis de la evidencia y recomendaciones de los diferentes tratamientos disponibles, se han establecido distintos estadios en las demencias con base en el puntaje obtenido en el Mini Mental State Examination (MMSE). Se la define como: • Demencia leve: puntaje del MMSE entre 26 y 21. • Demencia moderada: puntaje del MMSE entre 20 y 10. • Demencia grave: puntaje del MMSE menor de 10. Por último, se mencionan las drogas que cuentan con recomendación para los síntomas cognitivos de la demencia en la enfermedad de Alzheimer (DEA). Es importante resaltar la necesidad de comprender la enfermedad de Alzheimer (EA) como un proceso patológico degenerativo y progresivo, lo que provoca que el cuadro clínico del paciente se vaya modificando en sus características a lo largo del tiempo. En la actualidad, para el tratamiento de la DEA, se cuenta con tres fármacos que inhiben la enzima acetilcolinesterasa (donepecilo, galantamina y rivastigmina) y un fármaco que antagoniza de manera no competitiva los receptores NMDA para el glutamato (memantine), los cuales, según el estadio, pueden utilizarse como monoterapia o en combinación (Figura 1). Para monitorear la tolerancia al inicio de cualquiera de estas drogas y para, eventualmente, continuar con su titulación, se recomienda un control en un tiempo corto luego de haber iniciado el tratamiento. Siempre se debe monitorear la posible aparición de eventos adversos a lo largo de la evolución y se recomienda administrar, en el seguimiento, baterías de tamizaje cognitivo como el MMSE o MOCA y, de ser posible, evaluaciones neurocognitivas completas y escalas funcionales, conductuales, globales y de sobrecarga del cuidador de manera periódica para poder evaluar así la eventual progresión del cuadro. Por último, resulta de utilidad clínica revaluar la necesidad de continuar administrando los fármacos a intervalos regulares, según las características de cada paciente. Inhibidores de la acetilcolinesterasa Este grupo de moléculas, que incluye al donepecilo, la galantamina y la rivastigmina, se caracteriza por inhibir la enzima acetilcolinesterasa, lo que aumenta, de este modo, la disponibilidad del neurotransmisor acetilcolina en el cerebro. Como mecanismos de acción adicionales, la galantamina funciona como agonista nicotínico presináptico y la rivastigmina inhibe, además, la enzima butirilcolinesterasa. Se cuenta con evidencia grado A proveniente de ensayos clínicos randomizados, controlados con placebo, acerca de la eficacia de estos agentes en medidas neurocognitivas, conductuales, funcionales y globales en la DEA, tanto como grupo de drogas como considerándose cada agente de manera individual. Se considera que su utilización es costoefectiva en esta población. Como se ha hecho referencia, en diversos ensayos clínicos randomizados, multicéntricos doble ciego publicados hasta la fecha, que utilizaron donepecilo, galantamina y rivastigmina y que duraron al menos seis meses, se evidenciaron beneficios de grado leve en diferentes objetivos primarios y 119

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