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Enf. de Alzheimer - D Sarasola, P Bagnati - Marzo de 2020

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Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico. Diego Sarasola - Pablo Bagnati

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D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico. tiva, afectación visoespacial y déficit de la atención y concentración, entre otros. Estos síntomas son habitualmente evaluables utilizando baterías de test cognitivos específicas y es relevante destacar la importancia de su aplicación, ya que, en varias ocasiones, este tipo de afectación clínica no resulta tan evidente como los trastornos mnésicos y, al progresar la enfermedad, suelen ser los que plantean un impacto mayor en el compromiso funcional del paciente, lo que afecta su independencia, su autonomía y su sociabilización, por lo que, en varias ocasiones, son los síntomas que provocan la institucionalización del paciente. El compromiso no mnésico surge como una consecuencia de la ampliación de los territorios cerebrales habitualmente afectados en los inicios de la enfermedad. Cuando el compromiso no mnésico se expresa de manera inicial en un DCL, existe una mayor tasa de conversión hacia la demencia. Describiremos, a continuación, las alteraciones no mnésicas más frecuentes. Funciones ejecutivas, memoria de trabajo y atención Una de las características clave de la enfermedad de Alzheimer es el compromiso de las actividades de la vida diaria, que incluyen el poder realizar compras, manejar las finanzas, conducir automóviles o utilizar otros medios de transporte, cocinar, entre otras. La afectación de estos parámetros conduce a la pérdida precoz de la independencia y de la posibilidad de ser un miembro activo de la sociedad, y aumenta la necesidad de atención y cuidado a cargo de otras personas. Denominamos funciones ejecutivas a las realizadas por la corteza prefrontal, sede de nuestra capacidad de planificación a partir de secuencias organizadas con base en el aprendizaje y sitio donde reside la habilidad para organizar tareas, seleccionar y autorregular el comportamiento adecuado, y gestionar actividades. Las funciones ejecutivas incluyen la atención compleja, la memoria de trabajo, la organización visual y verbal, el planeamiento, el juicio y el razonamiento. A medida que la enfermedad de Alzheimer progresa, el compromiso ejecutivo se hace más evidente. El compromiso de esta función en particular resulta de gran impacto en la dificultad para mantener la independencia del paciente. La corteza prefrontal, centro de referencia de las funciones ejecutivas, tiene un papel preponderante en su capacidad para mantener la concentración, inhibiendo factores distractores internos y externos. Estas distracciones tienen el potencial de afectar la memoria de trabajo, comprometiendo la posibilidad de utilizar datos y trabajar con ellos, lo que genera una expresa dificultad para retener y reproducir información. La memoria de trabajo utiliza datos visuales y auditivos que se sostienen activos en la memoria para ser utilizados posteriormente. El compromiso del “intelecto dinámico” cercena la capacidad de análisis, la posibilidad de planeamiento, y genera una situación dominada por actos impulsivos, que no resultan útiles para resolver problemas. Podemos describir tres síndromes característicos provenientes del compromiso de la corteza prefrontal: El síndrome ventromedial (apatía): El paciente no muestra emociones frente a acontecimientos, con falta de expresividad y escasez comunicacional, que pueden llegar al mutismo. Está francamente comprometido el sistema atencional. El síndrome orbitofrontal (cambio de personalidad): Existe desinhibición y labilidad emocional, con pobre control inhibitorio y 48

mal control de impulsos. Puede existir un compromiso conductual asociado a dicho problema, con una hiperactividad marcada y una tendencia a necesitar tocar objetos del entorno. El síndrome dorsolateral (o disejecutivo propiamente): En este detectamos la mayor parte de la sintomatología que desarrollaremos a continuación. En tanto el compromiso mnésico es el más frecuente en la enfermedad de Alzheimer, tal vez sea la afectación de las funciones ejecutivas la que más altere la capacidad de autovalidez de los individuos. Identificar la disfunción ejecutiva de manera precoz, en el curso de un deterioro cognitivo leve, resulta crítico para sostener la calidad de vida de los pacientes aún no dementizados. La detección de estas alteraciones de la función ejecutiva depende, particularmente en el inicio del deterioro cognitivo, de la realización de evaluaciones neuropsicológicas adecuadas, ya que no son síntomas que resulten habitualmente tan evidentes como las alteraciones mnésicas. Cabe destacar que, en variantes frontales o disejecutivas de la enfermedad de Alzheimer, estos trastornos pueden evidenciarse de manera precoz y franca. Dentro del compromiso ejecutivo, podemos describir distintas evidencias de su afectación: Compromiso atencional: ha sido descripto como de aparición precoz en la enfermedad de Alzheimer. Es un reflejo de la pérdida de la capacidad para seleccionar estímulos. Esta afectación puede ya observarse en el contexto del DCL, junto a dificultades en la flexibilidad cognitiva, en la inhibición de respuestas, en la atención alternante y en la velocidad de procesamiento. En ese contexto, existe una necesidad de mayor tiempo para realizar tareas que previamente se realizaban sin mayor dificultad y requiriendo, simultáneamente, de un mayor control de lo realizado. Al presentarse la enfermedad de Alzheimer, estas dificultades progresan y se hace más evidente el compromiso de la memoria de trabajo (que también, en ocasiones, puede estar desde un inicio del cuadro) con alteración franca del razonamiento, del pensamiento abstracto y de la capacidad de generar respuestas alternativas, así como también en la posibilidad de poder atender frente a la presencia de más de un estímulo en simultáneo. Se detecta un compromiso atencional de la atención selectiva (la prestada a un estímulo en particular, lo que inhibe otros irrelevantes, y esta es la función atencional que mejor se sostiene a lo largo de la enfermedad), de la atención sostenida (el mantener esta atención de manera sostenida a lo largo del tiempo) y de la atención dividida (posibilidad de compartir la atención entre más de un estímulo en simultáneo; esta es la que primero se afecta). La capacidad de inhibición: esto provoca una gran dificultad en la realización de nuevas acciones que requieren, para una correcta ejecución, la inhibición de datos irrelevantes que interfieran la planificación. La toma de decisiones: se realiza siguiendo estrategias que no resultan adecuadas. Esto sucede como consecuencia del compromiso de las cortezas orbitofrontal y cingulada anterior. La velocidad de procesamiento de la información: su enlentecimiento se expresa en el aumento observado en los test cognitivos para realizar idénticas tareas comparando los resultados con los obtenidos en personas sanas. 49

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