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Farmacología Cardiovascular 11

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 11 | Marzo de 2011 Cambios biológicos en el anciano que condicionan el tratamiento de la hipertensión arterial Biological changes in elderly patients conditioning treatment of arterial hypertension Dr. Ernesto Miguel Ylarri Profesor Adjunto de medicina, Escuela Superior de Ciencias de la Salud, UNICEN. Jefe de Trabajos Prácticos, Primera Cátedra de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). eylarri@fmed.uba.ar Fecha de recepción: 17 de noviembre de 2010 // Fecha de aceptación: 14 de diciembre de 2010 Resumen Ya no hay dudas, como lo demostraron muchos estudios clínicos, de la conveniencia de tratar la hipertensión arterial (HTA) en los ancianos, especialmente en los que presentan otros factores de riesgo. Numerosos factores de tipo farmacocinético y farmacodinámico pueden influir en la selección de los fármacos en esta población. Esta decisión conlleva un problema epidemiológico, debido al número progresivamente creciente de la población añosa, a las frecuente comorbilidades relacionadas con la edad, al gran potencial de interacciones farmacológicas (por la elevada prescripción, muchas veces sin una adecuada supervisión, la falta de consideración de precauciones, etc.), la elevada incidencia de efectos colaterales, y la fisiopatología peculiar de la HTA en los ancianos, entre otros factores. Los cambios a tener en cuenta son en la menopausia, la insuficiencia renal y la sensibilidad a la sal, la activación de los sistemas neurohumorales y sobre todo los cambios en la compliance de la aorta por daños estructurales de la misma. Este último factor es el responsable de que diferentes intervenciones farmacológicas puedan modificar en forma diferencial la presión aórtica central de la periférica (braquial), haciendo que la reducción del riesgo cardiovascular al reducir la presión arterial pueda no ser evaluado en forma adecuada. En este trabajo se analizan los efectos diferenciales de varios fármacos sobre el último factor mencionado. Palabras clave Hipertensión arterial - Ancianos - Tratamiento. Abstract There is a large evidence about the convenience of treating arterial hypertension (AH) in the elderly, especially those who display other risk factors. There are several pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects which may influence the choice of pharmacological drugs for this population. This is an important decition, given the increasing ageing population, the frequent comorbilities related with age, the great potential of pharmacological interactions (due to high prescription, which in many circumstances is not accompanied with an adequate control, the disregard of precautions, etc), the high incidence of side effects, and the peculiar physiopathology of AH in the elderly, among other factors. The changes to be taken into account are, in menopause, kidney failure and sensitivity to salt, the activation of neurohormonal systems, and particularly, changes in aortic compliance due to structural damages in the aorta. This last factor is the reason why different pharmacological interventions may differentially modify central aortic pressure from peripheral pressure (brachial), which causes that the cardiovascular risk reduction, in reducing arterial pressure, may not be adequately evaluated. In this article, the differential effects of several pharmacological drugs are analyzed in relation to the last mentioned factor. Key words Arterial Hypertension - The elderly - Treatment. Ylarri Ernesto Miguel. “Cambios biológicos en el anciano que condicionan el tratamiento de la hipertensión arterial ”. Farmacología cardiovascular 2011;11:13-18. La conveniencia de tratar la hipertensión arterial (HTA) en pacientes adultos mayores, especialmente los más añosos, ha sido debatida durante mucho tiempo. Sin embargo, ya no existen dudas de la eficiencia de este enfoque, especialmente de la necesidad de tratar la HTA sistólica. Varios estudios han demostrado la reducción de diversos puntos finales, (Tabla 1) especialmente de los eventos coronarios, del accidente cerebrovascular y de la mortalidad cardiovascular y total, lo que es especialmente cierto en pacientes con más factores de riesgo, así como la incidencia futura de insuficiencia cardíaca. Los fármacos utilizados varían entre los diferentes estudios, así como el rango de edad, llegándose a Editorial Sciens | 13

TABLA 1 Estudio Shep Stop Syst-Eur Progress Stop-2 2nd Australian Life Ascot Allhat HYVET Resultados Disminución de eventos coronarios y disminución de muerte cardiovascular. Reducción del 43 % de mortalidad. Mayores beneficios en pacientes de más de 70 años, con enfermedades CV o mayor PP. Disminución riesgo de stoke en hipertensos y no hipertensos. Todos los grupos tienen igual incidencia de eventos cardiovasculares. Mayor disminución de eventos cardiovasculares con iECA. Mayor reducción de eventos cardiovasculares a pesar de igual reducción de PA. Disminución de eventos coronarios por iECA y reducción de stoke por BCC. No hay diferencia entre los grupos en eventos cardiovasculares a pesar del perfil metabólico adverso. Reducción de stroke y mortalidad total en pacientes > 85 años Intervenciones Diuréticos c/s beta bloqueantes versus placebo Diuréticos c/s beta bloqueantes versus placebo Nitrendipina c/s iECA c/s diuréticos versus placebo Perindopril e indapamida versus placebo Diuréticos/beta bloqueantes versus BCC versus iECA iECA versus diuréticos Losartan versus beta bloqueantes BCC/iECA versus diuréticos/beta bloqueantes Diuréticos vs BCC/iECA Diuréticos o iECA versus placebo Referencia Jama 1991;265:3255-64. Clin Exp Hypertens 1993;15:925-39. Lancet 1997;350:757-64. Lancet 2001;358.1033-41. Lancet 1999;354:1751-56. N Engl J Med 2003;348:583-92. Curr Med Res Opin 2007;23:259-70. Curr Med Res Opin 2007;23:443-54. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2005;6:51-54. Diabetes Care 2008,31:353-60. N Engl J Med 2008;358:1887-98. CV:Cardiovasculares; PP: Presión de pulso; iECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BCC: Bloqueantes de canales de calcio. Ensayos clínicos controlados de tratamiento de HTA en ancianos demostrar beneficios aún en pacientes mayores de 85 años. Sin duda el beneficio de tratar a los ancianos es claro, pero intervienen muchas variables que pueden modificar la eficacia del o de los tratamientos seleccionados. En primer lugar, la población de pacientes añosos se ha incrementado extraordinariamente en todas las sociedades. Además, se espera un aumento muy importante en las próximas décadas, estimándose que para el año 2050 se triplicará el número de personas de más de 75 años. Asimismo debe considerarse que estos pacientes serán a su vez más enfermos, ya que existe una relación muy estrecha entre la edad y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (por supuesto no sólo HTA) y no cardiovasculares como diabetes, hipotiroidismo, anemia, cáncer, etcétera. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los ensayos clínicos y por supuesto al tratar un paciente. También se espera un aumento exponencial de las cifras de hipertensos, pues cerca del 70 u 80 % de los pacientes de más de 75 años pueden padecer hipertensión. En segundo lugar, los ancianos están más expuestos a interacciones medicamentosas: la mayor frecuencia de enfermedades múltiples, los cambios en los hábitos de vida, problemas nutricionales, problemas económicos y la mayor frecuencia en la prescripción, son algunos de los motivos. La polifarmacia en si es un problema significativo, pues permite una mayor posibilidad de prescripciones erróneas, favorece la autoprescripción o la prescripción por personal no adecuado, los errores en la selección de los fármacos y las dosis, la falta de puntualidad en las dosis, la susceptibilidad a las interacciones, los efectos colaterales más frecuentes y graves y la falta de consideración de precauciones o advertencias. Igualmente, la depresión, la percepción de soledad, la internación en asilos, especialmente entre los pacientes con menores recursos y educación, favorece este tipo de problemáticas. En tercer lugar, los cambios biológicos que resumiremos en este trabajo, tienen un rol trascendente en la definición de la medicación más adecuada en este grupo etario. Los cambios incluyen modificaciones farmacocinéticas, relacionadas a trastornos de la absorción (hipoclorhidria, tránsito lento), distribución (disminución del flujo, hipoalbuminemia, disminución de la masa muscular), del metabolismo y excreción de fármacos (disminución del clearence, de la función hepática) y farmacodinámicas (mecanismo de la hipertensión en ancianos, trastornos del climaterio, alteraciones de la respuesta inmune, etcétera). Por último, el conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano ha tomado en los últimos años matices que han modificado cuantitativa y cualitativamente el manejo de esta entidad. Es así como varios estudios sugirieron que algunas intervenciones podrían tener beneficios en reducir algunos eventos específicos, como el stroke por los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) o de los eventos cardiovasculares por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), o bien otras como los beta bloqueantes (BB) y los diuréticos, podrían reducir igual los riesgos, pero con perfil metabólico adverso. El envejecimiento es producto de factores locales (estrés oxitativo, disfunción mitocontrial, limitación de la replicación celular, acortamiento de los telómeros, etcétera) que actúan 14 | Editorial Sciens

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