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Farmacología Cardiovascular 11

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 11 | Marzo de 2011 angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático de gran importancia en la regulación de la presión arterial en pacientes jóvenes. Los ancianos presentan una disminución de la actividad de renina plasmática y de la secreción de renina ante la depleción de sal o por administración de furosemida, de un 40-60 % respecto a la obtenida en jóvenes. También está retardada la respuesta de la aldosterona a estímulos como la carga o la deprivación de sodio. En contraste, la actividad del sistema nerviosos simpático basal está aumentada con la edad. La concentración plasmática de noradrenalina en pacientes de más de 65 años es aproximadamente del doble de la encontrada en jóvenes, probablemente por un aumento de la liberación asociada a una reducción de su clearence por insuficiencia renal como por disminución de la recaptación neuronal, especialmente en corazón (Figura 2). Mecanismos de acción de fármacos que reducen la rigidez arterial en ancianos Varios mecanismos pueden estar involucrados en los efectos de los fármacos sobre la rigidez arterial (Figura 3). • Vasodilatación: la reducción de la resistencia periférica puede disminuir la rigidez de grandes arterias, reduciendo la presión de distensión y el estiramiento de fibras elásticas. Un ejemplo, los bloqueantes cálcicos. • Reducción crónica de la postcarga: permite regresar la FIGURA 3 Reducción general en la rigidez arterial • Disminución de la resistencia vascular sistémica • Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y del remodelamiento arterial (iECA, ARA, BCC) Reducción especifica de la rigidez arterial • Reducción de la fibrosis cardíaca y renal (antagonistas de la aldosterona Reducción enla reflección temprana de la onda de pulso • Vasodilatadores de arterias pequeñas (nitratos) Otros mecanismos • Diuréticos y reducción de la ingesta de sodio • Ejercicio aeróbico, control glucémico y lipídico Mecanismo de acción de fármacos sobre la rigidez arterial hipertrofia ventricular izquierda del músculo liso vascular y el remodelamiento de pequeñas arterias. Los antagonistas del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora pueden actuar de esta manera. • Vasodilatación de pequeñas arterias: puede disminuir los sitios de reflexión de la onda de pulso y retrasar la misma, disminuye el pico de presión sistólica y la postcarga, sin una reducción en la rigidez estructural. Los nitratos, en dosis que no alcanzan a reducir la resistencia periférica, reducen así la reflexión temprana de la onda de pulso (Figura 4). • Reducción de la fibrosis cardíaca, renal y vascular, por antagonistas de la aldosterona como la espironolactona y la eplerenona, que pueden reducir (e incluso revertir en pacientes ancianos con hipertensión sistólica) la rigidez vascular al mejorar las condiciones estructurales determinantes de ésta. • Se ha descripto reducción de la rigidez arterial con intervenciones como diuréticos, dieta hiposódica, estatinas y control de la glucemia en diabéticos. • Efectos de la frecuencia cardíaca sobre la presión arterial central: varios estudios recientes sugieren que los beta bloqueantes son menos efectivos en la reducción de riesgo por HTA que otros antihipertensivos. Aparentemente la falta de reducción de la presión arterial central, a iguales descensos FIGURA 4 Efectos de los nitratos sobre la presión arterial central y la periférica. TABLA 3 Fármacos Diuréticos Bloqueantes cálcicos iECA Antagonistas del receptor de angiotensina Nitratos Antagonistas de aldosterona BB tradicionales BB vasodilatadores Onda reflactiva ? Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye ? Aumenta Disminuye Rigidez arterial -- Disminuye Disminuye Disminuye -- Disminuye ? ? Sitio de acción ? Arterias de conductancia Arterias pequeñas distales Arterias pequeñas distales Arterias de conductancia Arterias elásticas -- Arterias pequeñas distales Mecanismos ? Vasodilatación Vasodilatación efectos pleiotrópicos Vasodilatación efectos pleiotropicos Vasodilatación Efectos pleiotrópicos y antiinflamatorios Bradicardia VD/VC Bradicardia Vasodilatación por ON Efectos de diversas intervenciones farmacológicas sobre la rigidez arterial y sus mecanismos. Editorial Sciens | 17

de la presión arterial braquial por algunos de ellos como el atenolol, tiene relación con esta falta de eficacia. El mecanismo parece ser un aumento de la onda de reflexión con la bradicardia, que puede coincidir con la sístole previa, o bien a un aumento del volumen sistólico que no puede ser adaptado por la falta de distensibilidad de la aorta. Este efecto no es compartido por beta bloqueantes vasodilatadores como el nebivolol. De esta manera, la rigidez arterial es otro parámetro importante en la elección de fármacos anhipertensivos en el anciano (Tabla 3). Conclusiones Los cambios biológicos propios de la edad avanzada, junto con la mayor frecuencia de comorbilidades, cambios climatéricos y alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos modifican la elección de fármacos antihipertensivos, por razones farmacocinéticas y farmacodinámicas. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de edad avanzada debe, por lo tanto, considerar muchos aspectos desde las enfermedades concomitantes, interacciones farmacológicas, alteraciones hormonales y mecanismos de la hipertensión, sobre todo, los relacionados a los trastornos renales y la rigidez arterial. En este último sentido, los fármacos pueden modificar en forma diferente la presión arterial central actuando sobre sus distintos componentes, a través de modificaciones en la resistencia periférica, en la frecuencia cardíaca o incluso en la estructura vascular. Bibliografía sugerida - SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64. - Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. - Devereux RB, de Faire U, Fyhrquist F et al. Blood pressure reduction and antihypertensive medication use in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension (LIFE) study in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy. Curr Med Res Opin. 2007 Feb;23(2):259-70. - Sever P. ASCOT a four horce race. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):51-4. - Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al (HYVET Study Group) Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. - Marin GH, Cañas M, Ylarri E et al. Utilización de Medicamentos en Ancianos Institucionalizados en una Ciudad de la Provincia de Buenos Aires, Argentina Lat. Am. J. Pharm. 29 (4): 495-503 (2010). - Akamine D, Filho MK and Peres CM Drugnutrient interactions in elderly people. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May: 10(3):304-10. - Lahner E, Annibale B, and Delle Fave D Systematic review: impaired drug absorption related to the co-administration of antisecretory therapy Aliment Pharmacol Ther 29, 1219–1229. - Fliser D, Bischo I, Hanses A. et al Renal handling of drugs in the healthy elderly Creatinine clearance underestimates renal function and pharmacokinetics remain virtually unchanged Eur J Clin Pharmacol (1999) 55: 205-211. - Taddei S Blood pressure through aging and menopause Climateric 2009; 12 (Suppl 1):36–40. - Coylewright M, Reckelhoff JF and Ouyang P. Menopause and Hypertension: An Age-Old Debate Hypertension. 2008; 51: 952-959 - Michael F. O’Rourke, MD, DSC, FACC,* Junichiro Hashimoto, MD, PHD Mechanical Factors in Arterial Aging A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13. - María Czarina Acelajado, MDa,c,*, Suzanne Oparil, MDb Hyper tensión in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412. - Oparil S, Zaman A and Calhoun DA Pathogenesis of hypertension Ann Intern Med. 2003;139:761-776. - Vasan RS Pathogenesis of Elevated Peripheral Pulse Pressure: Some Reflections and Thinking Forward Hypertension 2008; 51:33-36. - Williams B, Lacy PS, for the CAFE and the ASCOT Impact of Heart Rate on Central Aortic Pressures and Hemodynamics J Am Coll Cardiol 2009;54:705–13. - Mahmud A and Feely J b-Blockers reduce aortic stiffness in hypertension but nebivolol, not atenolol, reduces wave reflection Am J Hypertens 2008; 21:663-667. 18 | Editorial Sciens

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