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Farmacología Cardiovascular 12

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 12 | Mayo de 2011 Editorial Dr. Ernesto M Ylarri Prevención cardiovascular, ¿otro escalón? El Prof. Pedro Lipszyc, en su interesante y actualizado artículo de este número de Farmacología Cardiovascular (1) pone énfasis en el riesgo residual que persiste luego de tratar con estatinas a pacientes de dislipémicos o de alto riesgo. No quedan dudas del valor de esta última intervención, tanto en prevención primaria como en secundaria, para reducir el riesgo cardiovascular en lo que hace a eventos mayores como a la mortalidad. El probable papel causal del colesterol HDL (HDL-c) y de los triglicéridos (TG) en el riesgo residual ha sido sospechado desde hace años. Sin embargo, la falta de intervenciones farmacológicas seguras, eficaces y/o bien toleradas que puedan modificar el HDL-c hizo relegar a segundo plano esta consideración. De todas maneras, la evaluación del riesgo cardiovascular es compleja y las intervenciones destinadas a reducirlo son múltiples. Los diferentes scores de riesgo (Framingham, SCORE, PROCAM, las guías europeas, etcétera) consideran entre otros factores no modificables, la diabetes (en ocasiones la Hb A1), la hipertensión arterial sistólica, el uso de medicación antihipertensiva, el habito tabáquico, la proteína C reactiva, y por supuesto el colesterol total, HDL, LDL y TG. Otros biomarcadores se consideran no útiles (2), como el nivel de LP (a), pépticos natriuréticos o la lipoproteína asociada a fosfolipasa A2, aunque en el futuro la indicación en algunas poblaciones o el desarrollo de moléculas sobre estos targets podrían incluirlos. De esta forma, el riego residual debería ser considerado de una manera amplia, analizando la información predictiva adicional de cada uno de los elementos modificables o no. Por supuesto descenderemos este riesgo residual solo con un enfoque amplio e integral del mismo. Tal vez sea adecuado el término dislipemia aterogénica residual para referirnos específicamente al riesgo debido a alteraciones de los lípidos más allá del LDL y (por ahora) específicamente a los dos componentes adicionales de la tríada lipídica, el HDL bajo y los TG altos. Es notable, como bien lo refiere el Prof. Lipszyc, que las guías no mencionen aún las metas en HDL, aunque la evidencia de múltiples estudios lo demuestren, sea recomendada su cuantificación en los scores de riesgo y sea una evaluación de rutina en la estimación del riesgo en la práctica diaria. Múltiples estudios epidemiológicos avalan la relación causal del HDL y aterogenesis, existe una muy adecuada explicación fisiopatológica a la misma, magistralmente descripta en el artículo mencionado y varios estudios demuestran la utilidad de su descenso con niacina. Además, es un fármaco utilizado hace décadas y con un perfil de seguridad bien conocido. De todas maneras será muy importante esperar las conclusiones del estudio AIM-HIGH (3), donde se evaluará en prevención secundaria una forma de liberación extendida de niacina en comparación con placebo en pacientes que han logrado una meta de 40-80 mg/dl de LDL con simvastatina o en su combinación con ezetimibe. Una consideración muy importante respecto a la niacina es la presencia de intolerancia por un muy frecuente flush con calor y rubefacción en las porciones superiores del tórax, cuello y cara. Esto ha limitado el uso extendido del fármaco. El mecanismo del mismo es muy interesante, pues está relacionado a la liberación de prostaglandinas en células epidérmicas, descriptas en el trabajo del Prof. Lipszyc, y que determinan muy frecuentemente el abandono de la medicación, que según algunos reportes llega al 50% (4). Tal vez las formas de liberación extendida logren mejorar este efecto, aunque se ha descripto hepatitis relacionado en este tipo de formulaciones (5), hecho que deberá poner énfasis el estudio mencionado. Es muy novedosa la asociación de niacina con laropiprant, un inhibidor selectivo del receptor DP1 de prostaglandinas. Se ha descripto una marcada reducción de la frecuencia de flushing, con mejoría en la compliance, y sin pérdida en la eficacia, pues la asociación está dirigida solo a evitar un efecto colateral (6). Otras novedades podrán venir de otro mecanismo de acción que es la inhibición de la CETP. El primer fármaco estudiado, el torcetrapib no pasó la fase 3 al no demostrar mejoría en la reducción de aterosclerosis y a aumentar la presión arterial (7). Si se debe al mecanismo de acción (efecto de clase) o es una propiedad del fármaco se debe determinar. Los estudios con anacetrapib, otro inhibidor de la CETP están en marcha. En resumen, se está jerarquizando el ascenso del HDL-c como meta a lograr en la prevención cardiovascular, y lo más importante es que comenzamos a tener alternativas viables para lograrlo. Referencias bibliográficas 1. Lipszyc P.Manejo integral de los lípidos: Tratando más allá del LDL-C. 2. 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation. 2010;122:2748 –2764. 3. The role of niacin in raising high-density lipoprotein cholesterol to reduce cardiovascular events in patients with atherosclerotic cardiovascular disease and optimally treated low-density lipoprotein cholesterol: Rationale and study design. The Atherothrombosis Intervention in Metabolic syndrome with low HDL/high triglycerides: Impact on Global Health outcomes (AIM-HIGH) Am Heart J. 2011;161:471-477. 4. Gibbons LW; Gordon N and Grundy S. The prevalence of side effects with regular and sustained-release nicotinic acid. Am J Med 1995;99:378. 5. Patterson DJ, Dew EW, Gyorkey F et al. Niacin Hepatitis. South Med J 1983;76:239. 6. Cheng K, Wu TJ, Wu KK et al. Antagonism of the prostaglandin D2 receptor 1 suppresses nicotinic acid-induced vasodilation in mice and humans. Proc Natl Acad Sci 2006;103:6682–6687. 7. Steven E. Nissen, M.D., Jean-Claude Tardif, M.D., Stephen J. Nicholls, Effect of Torcetrapib on the Progression of Coronary Atherosclerosis N Engl J Med 2007; 356:1304-1316. Editorial Sciens | 5

Columna de Ética "Regla de Oro" de la ética La ética siempre ha ocupado un lugar importante en el pensamiento humano. Esto se ha hecho más evidente en el campo de la filosofía y de las religiones. El punto central consiste en encontrar valores para aplicar al comportamiento humano. Dentro de esto, siempre se ha buscado fundamentar una norma o un pensamiento que fuese global, abarcativo, que tuviese una validez categórica, no meramente eventual y que pudiera ser aplicado en forma general a todas las situaciones. Las religiones suelen ofrecer una norma suprema de conciencia, un imperativo categórico cuyo alcance llegue a grados importantes y superiores de profundidad y radicalidad. Así es como surge una especie de regla de oro de la ética, que es una norma no hipotética y condicionada, sino firme, categórica, apodíctica e incondicional, que puede ser aplicada en todas las situaciones en las que una persona se vea obligada a actuar. Dentro de estas reglas de oro, hay una que se le atribuye a Confucio (551-489 a.C.) que dice: “Lo que no deseas para ti, no lo hagas a los demás.” Esta misma idea la expone Rabbi Hillel (60 a. C.- 10 d.C.) en el judaísmo: “No hagas a los otros lo que no quieres que te hagan a ti.” San Mateo, en el cristianismo: “Todo cuanto queráis que os hagan los hombres, hacedlo también vosotros.” En el mismo cristianismo donde más se destaca es en el: “Ama a tu prójimo como a ti mismo.” El imperativo categórico de Kant viene a constituir una invención moderna y racional de esta norma: “Actúa de tal manera que la máxima de tu voluntad pueda servir en todo momento de principio de una legislación general.” O dicho de otro modo: “Actúa de tal manera que, tanto en tu persona como en la de los demás, utilices siempre a la humanidad como un fin, y no como simple medio.” En la religión hindú, esto es la suma del deber: “No hagas nada a otros que si te lo hicieran a ti te pudiera causar dolor.” (El Mahabarata). La religión budista enseña: “No dañes a otros con lo que pudiera dolerte a ti mismo.” (Udana- Varga). Según la religión musulmana: “Ninguno de ustedes es creyente hasta que desee para su hermano, lo que desee para sí mismo.” (Hadit). La fe BAHA enseña: “No deberías desear para otros lo que podrías no desear para ti mismo, ni prometer lo que no puedas cumplir.” (El Libro de la Certidumbre). Algunas otras fuentes: “No hagas a tu vecino lo que no pudieras sufrir tu mismo” (Pitacos de Lesbos, 650- 570 a.C.). “No hagas a otros lo que te enoja si te lo hacen a ti.” (Isocrates, 436-338 a.C.). Las bases psicológicas en las que se sustenta esta “regla de oro” La psicología ha estudiado que la percepción que cada ser humano tiene de sí mismo, es decir su "sí mismo" (Selbst en la terminología de C.G. Jung) es congruente con la noción de su Yo. Esta imagen de sí mismo, o esta noción que cada ser humano tiene de su apariencia corporal y de su personalidad, se logra a muy temprana edad por comparación con un semejante, viéndose reflejado en otra persona (el Otro). Esto es Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association. coherente con el funcionamiento temprano del psiquismo que se va formando sobre la base a relaciones de comparación y semejanza. Esto fue estudiado por J. Lacan (casi paralelamente a Wallon) y lo llamó estadío del espejo. Lacan dice que el Yo (o Ego) se constituye inicialmente por Otro, en el sentido de que el Yo (el niño) requiere necesariamente al Otro (la madre) para lograr la noción de sí mismo, y por lo tanto de su propia existencia. Los estudios posteriores muestran que este "estadío del espejo" está predeterminado genéticamente y que se puede corroborar en condiciones científicas de experimentación semejantes al imprinting, que en etología ha estudiado Konrad Lorentz. El espejo, la analogía y la comparación La mirada en el espejo siempre ha sido cautivante. Verse en el espejo constituye una operación que genera un amplio abanico de interrogantes acerca de uno mismo en cuanto a su propia identidad y a como es vista por los demás. Surge la enseñanza ética de que es bueno mirarse en el espejo del semejante, en toda ocasión y, sobre todo, en la función del ejercicio profesional. El fenómeno de la identificación Se denomina identificación a un fenómeno que se basa en la comparación de una persona con otra y del que se pueden distinguir dos modalidades: a) la identificación heteropática (Scheler) y centrípeta (Wallon) en la cual es el sujeto quien identifica su propia persona y la diferencia de otra; y b) la identificación idiopática y centrífuga en la que el sujeto identifica al otro y lo diferencia de su propia persona. En la identificación lo importante es ver cómo juega la comparación. Ética de la identificación: la óptica naturalista y la óptica fenomenológica La medicina tiene una doble ubicación en el amplio campo de las ciencias: 1) puede ser ubicada dentro de las ciencias naturales, y 2) dentro de las ciencias del hombre. Como ciencia natural, adopta el modelo biomédico que aplica el método de la segmentación cartesiana y aborda el estudio del ser humano dividiéndolo en aparatos o sistemas: muscular, esquelético, nervioso, digestivo, respiratorio, etcétera. Esta segmentación provoca una deshumanización del hombre. De esta posición filosófica y metodológica surge una captación o una óptica (observación naturalista) que disminuye la sensibilización emocional y afectiva del observador médico. Como ciencia del hombre, estudia al hombre como un ser humano en una determinada situación, es decir inserto en sus circunstancias. Lo cual constituye un conjunto (una gestalt) que adquiere el carácter de fenómeno. En este caso, se da en el médico una óptica (observación fenomenológica) que lo lleva a una identificación con el paciente. Esto promueve en él un incremento de su sensibilidad emocional y afectiva: es un ser humano que se compara con otro ser humano. Cada una de estas dos modalidades es necesaria y útil en la práctica médica, siempre que se las utilice con un criterio instrumental y situacional. Adquieren un gran valor ético cuando se las pone al servicio del paciente y del acto médico. 6 | Editorial Sciens

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