Farmacología Cardiovascular 12

farmacología

farmacología cardiovascular 12 | Mayo de 2011 Estrategias terapéuticas en hipertensión pulmonar: Del pasado al futuro Therapeutic stategies in Pulmonary Hypertension: From past to future Edgar Antezana Chavez, Ezequiel Zaidel, Silvina Cacia, Carolina Travetto, Jhonny Ignacio Flores Residentes de Cardiología, Hospital de Agudos del GCBA ¨Cosme Argerich¨ Sección Cardiología. Jefe: Miguel Riccitelli. Contacto: Edgar Antezana Chávez, eante10@hotmail.com. Av Alte Brown 240, 2do piso, cardiología. CABA. 43006552 – 41210882. Fecha de recepción: 14 de enero de 2011 // Fecha de aceptación: 5 de marzo de 2011 Resumen La hipertensión pulmonar abarca un amplio espectro de patologías que poseen en común un pronóstico grave. La hipertensión arterial pulmonar primaria ha sido tratada clásicamente en forma sintomática, y actualmente con distintos vasodilatadores (prostaglandinas, antagonistas de endotelina, inhibidores de fosfodiesterasa) con respuesta clínica parcial. Se realiza una revisión acerca de las bases fisiopatológicas que avalan estas terapéuticas y su evidencia en ensayos clínicos, y se desarrollan las nuevas líneas de investigación en esta patología. Palabras clave Hipertensión arterial pulmonar – Antagonistas de endotelina – Inhibidores de 5 fosfodiesterasa – Prostaglandinas – Agonistas de guanilato ciclasa. Abstract Pulmonary Hypertension includes lots of pathologies with a similar bad prognosis. Primary pulmonary arterial hypertension has been treated classicaly on a symptom based scheme, but now diverse vasodilators are used (prostaglandins, endothelin receptor antagonists, phosphodiesterase inhibitors) with partial clinic response. We review the physiopathological basis that support this therapeutics and their evidence on clinical trials, and also review new research lines on this pathology. Key words Pulmonary arterial hypertension – Bosentan – Sildenafil – Epoprostenol – Raciguat. Chavez EA, Zaidel E, Cacia S, Travetto C, Flores JI. “Estrategias terapéuticas en hipertensión pulmonar: Del pasado al futuro”. Farmacología cardiovascular 2011;12:7-13. Introducción La hipertensión pulmonar consiste es una entidad clínica cuyo conocimiento molecular, fisiopatológico y clínico se ha incrementado en los últimos años, dando lugar a nuevas estrategias de tratamiento. Dicho progreso ha llevado a la creación de distintas clasificaciones, teniendo en cuenta similitudes en los mecanismos fisiopatológicos y la terapéutica que puedan compartir distintas etiologías. En el último congreso mundial de hipertensión pulmonar (Dana Point 2008) (1) se reconocen cinco categorías distintas: hipertensión pulmonar arterial: tanto en su forma secundaria como en la forma primaria que a su vez puede ser dividida en sus formas aislada o hereditaria; hipertensión pulmonar secundaria a patología cardíaca; hipertensión pulmonar secundaria a patología respiratoria; hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales o desconocidos (Tabla 1). Cada uno de los grupos presenta un tratamiento diferente, por lo que la siguiente revisión se centrará en el tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar arterial (HAP), pero analizaremos aquellas medidas terapéuticas comunes a todo este grupo de patologías. Tratamiento Independientemente de la causa que la origine, el tratamiento de la hipertensión pulmonar debe conseguir como objetivos promover la dilatación del lecho vascular pulmonar y disminuir la presión arterial pulmonar, mejorar la falla del ventrículo derecho, mejorar la capacidad funcional y calidad de vida del paciente, y mejorar la sobrevida. Para alcanzar estos objetivos contamos con fármacos que actúan de manera específica en las distintas vías responsables del tono vascular pulmonar, y otras medidas que si bien no afectan de manera directa el tono de la vasculatura pulmonar, son capaces de mejorar la hemodinámica de la circulación pulmonar. Terapéuticas clásicas Con escasa evidencia bibliogáfica, estas medidas han sido ampliamente utilizadas hasta la actualidad con resultados controversiales. Editorial Sciens | 7

TABLA 1 Clasificación Grupo 1 Hipertensión pulmonar arterial Grupo 2 Secundaria a patología cardíaca izquierda Grupo 3 Secundaria a hipoxemia y enfermedad pulmonar crónica Etiologías Primaria • Idiopática • Hereditaria Inducida por drogas Persistente del recién nacido Secundaria a: • Enfermedad del tejido conectivo • Cortocircuitos sistémico pulmonares • VIH • Esquistosomiasis • Anemia hemolítica crónica • Hipertensión portopulmonar Disfunción sistólica Disfunción diastólica Enfermedad valvular Compresión de venas pulmonares EPOC Enfermedad intersticial Desórdenes respiratorios del sueño Exposición crónica a grandes alturas Grupo 4 Secundaria a enfermedad tromboembólica crónica Grupo 5 Secundaria a mecanismos poco conocidos o multifactorial Desórdenes mieloproliferativos Desórdenes sistémicos: Vasculitis, sarcoidosis, histiocitosis X Desórdenes metabólicos: Enfermedad de depósito de glicógeno, enfermedad de Gaucher Enfermedad renal en diálisis Medidas generales En primer lugar, así como debe tratarse cualquier enfermedad que pueda considerarse origen de esta patología también se deben evitar todos los fármacos que se han descrito asociados a la HAP, como flenfluramina o derivados, así como cualquier droga relacionada con moléculas de anfetaminas, incluyendo medicamentos con propiedades alfa adrenérgicas. Tratamiento con oxígeno Debido a que la hipoxia produce vasoconstricción en la circulación pulmonar, con el consiguiente aumento en la resistencia vascular, situaciones que promueven la hipoxia como infecciones pulmonares deben ser tratadas en forma temprana y agresiva. Se ha demostrado que la terapia con oxígeno mejora la calidad de vida y disminuye la mortalidad en pacientes con HAP secundaria a enfermedades pulmonares crónicas y/o hipoxemia (2). Sin embargo, el incremento en resistencias vasculares pulmonares en HAP no suele ser debido a vasoconstricción hipóxica, por lo que la terapia con oxígeno en todos los pacientes con HAP es discutida. Existe mayor grado de hipoxemia en los casos de HP grave y en situaciones terminales de falla ventricular derecha, casos donde está indicado el uso de oxígeno continuo capaz de inducir vasodilatación del lecho pulmonar mediado por liberación de ON, y a su vez mejorar levemente la disfunción ventricular (3). Inotrópicos El tratamiento con inotrópicos es controversial en pacientes con HP, aun cuando la causa principal de muerte en estos pacientes es la falla ventricular derecha. La contractilidad del ventrículo derecho en pacientes con HAP está habitualmente preservada incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. Se han descrito efectos benéficos con la utilización de dobutamina y dopamina en pacientes con falla cardíaca derecha grave, pero no se ha determinado si este efecto benéfico sea por mejoría en la presión arterial, en la perfusión coronaria o de la interacción sistólica interventricular o directamente del efecto inotrópico sobre el ventrículo derecho. La digoxina probablemente sea capaz de incrementar en forma discreta el gasto cardíaco del ventrículo derecho, aunque dicha acción no ha podido ser demostrada en estudios de investigación (4). Diuréticos El incremento en las presiones de llenado del ventrículo derecho lleva a congestión vascular, con incremento en retención de sodio y agua por activación del sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona y hormona antidiurética. Todo esto conduce a hipervolemia que agrava la dilatación del ventrículo derecho, alterando la dinámica del septum interventricular y afectando la función diastólica del ventrículo izquierdo. Esta situación puede 8 | Editorial Sciens