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Farmacología Cardiovascular 14

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 14 | Septiembre de 2011 CUADRO 2 Perspectivas y costos que influyen en cada una de ellas Perspectiva Paciente Médico Hospital / centro de salud Pagador / financiador de salud Sociedad Variables de costo que influyen en cada perspectiva Honorarios privados médicos / cuidadores, drogas, viáticos, ausentismo laboral por enfermedad / consultas. Tiempo utilizado, costos fijos de profesión (matrícula, seguro, otros gastos). Costos médicos directos, costos administrativos y de infraestructura y servicios básicos. Costos médicos directos, costo administrativo. Incluye todos los tipos de costos. CUADRO 3 Cuestionario de calidad de vida EQ-5D Dimensión explorada Movilidad Dolor / disconfort Cuidado personal Ansiedad / depresión Actividades cotidianas - sin problemas para caminar - algunos problemas para caminar - no se puede movilizar / en cama - sin dolor o disconfort - moderado dolor o disconfort - mucho dolor o disconfort - sin problemas para su cuidado personal - algunos problemas para asearse o vestirse - imposibilidad para asearse / vestirse - sin ansiedad o depresión - moderadamente ansioso o deprimido - muy ansioso o deprimido - sin problemas para sus actividades diarias - algunos problemas para sus actividades diarias - incapaz de realizar sus actividades cotidianas fundamental definir una perspectiva, esto es, definir quién paga por el recurso que estamos evaluando. Existen cuatro grandes categorías de perspectivas tal como se aprecia en el cuadro 2 (5, 8). Es importante resaltar que la perspectiva más amplia es la social, dado que en última instancia, el estado de salud repercute en la población en su conjunto. Definir la perspectiva de análisis y los costos (o, mejor expresado, el valor monetario asociado al recurso utilizado) dependerá también del sistema de salud que estemos analizando. Nuestro país tiene un sistema de salud formado, fundamentalmente, por tres subsectores: el público, el privado y el de obras sociales. Por lo tanto, cuando se intenta definir los costos desde una perspectiva social en Argentina debe de hacerse considerando los precios de los recursos en cada uno de los sectores. Ejemplo de ello es el estudio de Giglio y col. en el que determinan la costo efectividad de la inmunización para neumococo en Argentina (9). En este estudio se consideraron los costos de todos los subsectores. Sin embargo, se puede analizar exclusivamente la perspectiva del financiador de salud, como se realizó en el estudio de Giorgi y col en el que se evaluaron los costos hospitalarios de la insuficiencia cardíaca desde la perspectiva de financiadores privados (prepagas) (10). Finalmente, como ejemplo de análisis de costo del subsector público, mencionaremos el estudio de Bernztein y Drake en el que se evalúa el impacto del uso de aspirina en prevención primaria en la red del Programa REMEDIAR (11). Un aspecto fundamental en el proceso de análisis de costos es considerar el descuento (12, 13). Este concepto económico es asimilable al de tasa de interés, tal como la conocemos en el sistema bancario tradicional. En términos concretos, si uno considera el impacto en términos de costos de un fármaco que se debe administrar en forma crónica y se miden los costos a 5 años de seguimiento, se le debe aplicar a los costos un porcentaje (tasa de descuento) por cada año de seguimiento. Si la intervención tiene un costo total de 100 u$ y se considera una tasa de inflación anual en Estados Unidos del 4.5%, el primer año el costo es 100, el segundo año es 104.5 y así sucesivamente. Cómo medir resultados en salud Una de las maneras que intuitivamente surge es mensurar en términos de vidas salvadas, casos evitados o años de vida ganados (al evitar muerte prematura) por una determinada intervención. Por ejemplo, en el estudio de vacunación antineumocóccica (9) se determinó que la vacunación de una cohorte de niños vacunados con vacuna conjugada heptavalente reducía la mortalidad por meningitis, los casos de bacteriemias y neumonías. Otra manera de medir resultados en salud es valorar los años de vida con discapacidad debida a la enfermedad. El indicador más utilizado es denominado años de vida ajustados a calidad de vida (QALY en idioma inglés). El QALY combina la cantidad y calidad de los años vividos en un determinado estado de salud (14, 15). La calidad de vida se puede determinar de muy diversas maneras con cuestionarios estructurados o escalas visuales en las que se le pregunta al paciente como califica su estado de salud en determinado momento. Uno de los instrumentos más usados es el cuestionario EQ-5D que explora diversas dimensiones de la salud de un individuo y, mediante un sistema de calificación y una escala analógica visual establece la "utilidad" en un valor entre 0 (muerte o el peor estado de salud imaginable y 1, el mejor estado de salud) (16) (cuadro 3). Otros métodos utilizados para estimar la calidad de vida son el Short Form 6D (SF6D) y el Health Utility Index 3 (HUI3) (17). Independientemente del instrumento utilizado, un punto central es reconocer que el método ha sido validado en el país en el que se realizará la investigación. Esto se debe a que la calidad de vida relacionada a la salud es una consideración subjetiva de un individuo y, en definitiva, de una cultura específica (17). Finalmente, el instrumento para determinar la calidad de vida asociada a la salud puede ser de dos tipos: genérico (que evalúa en forma general la salud) o específico de enfermedad (determinado para cada patología en especial). Relacionando costo y salud Existen tres tipos básicos de análisis en EES: análisis de Editorial Sciens | 17

costo-beneficio, costo-efectividad y costo-utilidad. En el cuadro 4 se pueden observar los tipos de análisis y sus principales características y en el cuadro 5 la fórmula general de cada análisis en particular. Análisis de Costo - Beneficio (ACB): este tipo de EES mide tanto los costos como los beneficios en salud en unidades monetarias (Ej.: pesos). Este enfoque, puramente económico, no es tan intuitivo para los médicos en general. Para comprender como se puede atribuir un precio al valor salud tomaremos como ejemplo las enfermedades relacionadas al tabaquismo en Argentina. En 2003 Comte Grand reportó el costo económico de las enfermedades relacionadas al tabaquismo (18). Se consideró el valor en pesos de la atención de las enfermedades relacionadas al tabaco y el costo a futuro por la pérdida de ingresos debida a la mortalidad prematura ocasionada. Los ACB son de gran utilidad en orden de evaluar el impacto presupuestario de programas de salud y de intervenciones farmacéuticas. Por ejemplo, Rosenheck y col evaluaron el uso de antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, quetiapina y risperidona) comparada con el cuidado habitual de contención y placebo en sujetos con enfermedad de Alzheimer con psicosis y agresividad. Se consideraron los costos de la medicación desde la perspectiva del proveedor de salud (la Administración de Veteranos de los Estados Unidos) y el costo total de los cuidados médicos en ambos grupos (19). Análisis de Costo-Efectividad (ACE): en términos estrictos en este tipo de estudio los costos se miden en unidades monetarias y los resultados en salud en unidades de efectividad como años de vida ganados, muertes o eventos evitados. No obstante, en la literatura se suele reportar como ACE también a aquellos estudios que miden calidad de vida, lo cual no es metodológicamente correcto. Un ejemplo de ACE "puro" es el estudio de O´Day y col. (20), en el que se evaluó el costo del uso de natalizumab y fingolimod en el tratamiento de la recurrencia de la esclerosis múltiple a dos años de seguimiento desde la perspectiva de un pagador de salud en los Estados Unidos. La medida de resultado de salud en la evaluación fue la cantidad de recurrencias evitadas por una u otra estrategia y los costos de cada intervención. El resultado de este análisis es el costo por cada recurrencia de esclerosis múltiple evitada. Análisis de Costo-utilidad (ACU): como se mencionó previamente este tipo de estudios es frecuentemente reportado como un ACE. La medida de resultado de salud en este caso es el QALY. Un ejemplo de este tipo de análisis es el estudio de Anis y col. (21) en el que se evaluó el costo de dos antihipertensivos (atenolol y losartan) en sujetos con hipertrofia ventricular izquierda. La medida de resultado en salud fue el QALY. Se determinó la tasa de eventos cardio y cerebrovasculares y la utilidad (calidad de vida) asociada a estos eventos en ambas estrategias farmacológicas. El resultado final CUADRO 4 Tipos de análisis en economía de la salud Tipo de análisis Análisis de Costo-Beneficio Análisis de Costo-Efectividad Análisis de Costo-Utilidad Unidad de medida de los costos Unidades monetarias Unidades monetarias Unidades monetarias Unidad de medida de los resultados en salud Unidades monetarias Unidades de efectividad (años de vida ganados / muertes o eventos evitados) Unidades de efectividad más calidad de vida (QALY) CUADRO 5 Fórmula de los diferentes análisis en economía de la salud Costo de la intervención A- Costo de la intervención B Beneficio de la intervención A- Beneficio de la intervención B Costo de la intervención A- Costo de la intervención B Efectividad de la intervención A- Efectividad de la intervención B Costo de la intervención A- Costo de la intervención B Utilidad de la intervención A- Utilidad de la intervención B ACB ACE ACU del estudio es el costo por QALY ganado con cada intervención. Como se desprende de lo anterior, el resultado de cualquiera de los análisis mencionados es un cociente (costos / beneficios o unidades de salud). En el caso de los ACU y ACE es frecuente encontrar el reporte de resultados en forma de cociente costo-efectividad (CE). Como se observa en el cuadro 5, un ACE por ejemplo, consiste en la resta del cociente de CE de la droga A menos el cociente de CE de la droga B. El resultado de esta operación se denomina "cociente de costo efectividad incremental" (en inglés se los llama ICER: incremental cost-effectiveness ratio). El término incremental denota la ganancia (o pérdida) en términos de costo por unidad de salud / calidad de vida de la intervención evaluada. Un ejemplo de esto es el estudio de Brosa y col. (22) que evaluaron la costo efectividad incremental del tratamiento antihipertensivo habitual solo comparado con el agregado de aliskiren en pacientes con hipertensión y diabetes y nefropatía. Se calcularon los datos con la perspectiva del sistema de salud español y se reportó el cociente de costo efectividad incremental de esta estrategia. ¿Qué hacer con los datos? Los estudios mencionados anteriormente sirven para que algun decisor en salud defina qué tecnología médica adoptar con una base más racional. Las estrategias de toma de decisiones son motivo de extensas discusiones metodológicas y tienen, en muchas ocasiones, un aspecto político que excede el presente artículo. Sin embargo, es importante resaltar que en muchos casos se dispone de un parámetro para decidir si una intervención es o no "costo-efectiva". El mencionado estudio de Brosa y col. (22) toma como referencia el "umbral" de costo efectividad del sistema de salud español. Este punto 18 | Editorial Sciens

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