Farmacología Cardiovascular 15

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farmacología cardiovascular 15 | Marzo de 2012 Cardiotoxicidad de la cocaína: Fisiopatología, implicancias clínicas y abordaje farmacológico Cardiac toxicity of cocaine: Pathophysiology, clinical considerations and pharmacological approach Dr. Alberto Cozzarin 1 , Dr. Ezequiel Zaidel 1,2 , Dra. Silvina Cacia 1 1. Médicos. División Cardiología, Hospital Argerich. Jefe: Dr Miguel Riccitelli. 2. Jefe de Trabajos Prácticos, 1era Cátedra de Farmacología, Universidad de Buenos Aires. Fecha de recepción: 28 de octubre de 2011 // Fecha de aceptación: 6 de enero de 2012 Resumen Debido al auge actual del abuso de cocaína, se evidencian diversos efectos tóxicos de la misma en distintos órganos y tejidos, tanto agudos como crónicos. En este artículo se realiza una revisión acerca de la epidemiología actual del consumo de cocaína y su relación con admisiones hospitalarias por cardiopatías, características farmacológicas de la cocaína, estructura química, diferentes tipos de consumo (crack, inhalatorio, paco, infusiones), metabolismo y la riesgosa combinación con etanol. Se describen los mecanismos implicados con la aparición de patología cardiovascular: arritmias dadas por estímulo adrenérgico y sobre canales de membrana, vasoespasmo coronario y vasoconstricción sistémica mediados por efecto alfa 1 adrenérgico directo, trombosis por aumento de actividad de tromboxano y fibrinógeno, miocarditis con miocardiopatía dilatada por efecto tóxico directo tras consumo prolongado, y diversos síndromes coronarios agudos multifactoriales. Finalmente, se realiza una revisión acerca del tratamiento antiisquémico en pacientes cocainómanos, resaltando la efectividad de los vasodilatadores y las controversias acerca del uso de los betabloqueantes. Palabras clave Cocaína – Infarto de miocardio – Trombosis – Vasoespasmo – Miocarditis. Abstract Due to the actual growth of cocaine abuse, clinicians have to deal with toxic effects at different organs and tissues, both acute and chronic. On this article we review the actual epidemiology and its relation with hospital admissions for cardiac diseases, pharmacological properties, chemichal structure, different types of use (crack, inhalatory, cocaine base –paco-, infusions), its metabolism and the risky combination with alcohol. We describe the physiopatology of cocain cardiotoxicity: arrhythmias due to adrenergic alpha 1 effect and due to membrane channels blockade, coronary spasm and systemic vasoconstriction due to alpha 1 effect, thrombosis due to potentiation of thomboxan and fibrinogen effects, myocarditis and dilated cardiomyopathy due to direct toxic effect when long time abuse is present, and acute coronary syndromes. Finally, we review anti ischaemic treatment in these patients, pointing the efectivity of direct vasodilators and the controversial use of beta blockers. Key words Cocaine – Myocardial Infarction – Thrombosis – Vasospasm – Miocarditis. Cozzarin Alberto, Zaidel Ezequiel, Cacia Silvina. “Cardiotoxicidad de la cocaína: Fisiopatología, implicancias clínicas y abordaje farmacológico”. Farmacología cardiovascular 2012;15:15-19. Introducción Debido al creciente uso a nivel global de la cocaína y sus derivados, se comenzaron a evidenciar efectos tóxicos de los mismos, tanto agudos como crónicos, en diversos órganos y tejidos, incluyendo el aparato cardiovascular. Al ser ésta una droga de abuso, es difícil contar con registros fidedignos acerca de la incidencia real de aparición de estos efectos, pero se pueden conseguir estimaciones indirectas. Como veremos, la cocaína presenta una estructura química compleja, con diversos mecanismos de acción postulados. Objetivos Se realizará una revisión acerca de la epidemiología, farmacología, los mecanismos fisiopatológicos que podrían estar relacionados con los efectos tóxicos a nivel cardio-cerebrovascular y en los fenómenos de hemostasia-trombosis, y la terapéutica de dichas complicaciones. Para esta revisión se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos medline, Editorial Sciens | 15

latindex, y en literatura de las especialidades farmacología, toxicología y cardiología. Epidemiología El consumo mundial de cocaína en un reporte estadounidense del año 2003 se calculó en 14 millones de habitantes, es decir un 0.3% de la población mundial (1). La cocaína es actualmente la droga ilegal más consumida entre los sujetos que acuden a servicios de emergencia y es la causa más frecuente de muertes relacionadas con drogas informado por los médicos forenses en ese país. En la Argentina según la Encuesta Nacional sobre Prevalencia de Consumo de Sustancias Psicoactivas realizada en 2008 (2), el consumo de cocaína se estima en un 2% de la población total, segunda en orden de frecuencia de consumo luego de la marihuana, con mayor proporción en hombres y alta incidencia de consumo en el conurbano de la provincia de Buenos Aires. Asimismo, la cocaína es la droga ilícita que provoca mayor demanda de consultas en centros asistenciales de urgencias de nuestro país (3). La sobredosis de cocaína y la combinación con alcohol parecen ser la principal causa de muerte relacionada con drogas. En un laboratorio bioquímico argentino, sobre 2.635 casos en que se solicitó análisis de orina por sospecha de intoxicación por drogas ilícitas, 37% de los resultados positivos correspondió a cocaína (en segundo lugar en orden de frecuencia luego de la marihuana). El perfil de usuario representa en su mayoría varones entre los 21 y 40 años y habitualmente asociado al consumo marihuana y tabaco con antecedentes de consumo dentro de las últimas 24 horas (4, 5). Con respecto al consumo de cocaína en pacientes admitidos a servicio de urgencias por dolor torácico, un estudio español demostró que el 5% de las personas admitidas en unidades de dolor torácico, habían consumido cocaína (20). Estructura química El nombre químico del metabolito activo de la cocaína es benzoil-metil-ecgonina. Esta droga deriva de las hojas de erythroxylon coca, un arbusto que se encuentra en diversos países como Perú, Bolivia, México, las Antillas, e Indonesia. La cocaína es un alcaloide amargo cristalino con la fórmula molecular de C17 H21 NO4. La ecgonina, parte fundamental de la molécula de cocaína, posee efecto anestésico local de tipo éster, perteneciendo a la familia tropano (como atropina y escopolamina). Farmacocinética La cocaína es una base débil con un pKa de 8.6. Atraviesa las membranas celulares en forma rápida y eficaz por todas las vías de administración (oral, rectal, vaginal, intravenosa, intranasal, inhalatoria) aunque la oral es de uso poco frecuente. La cocaína en su forma básica atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica y, cuando se utiliza por vía inhalatoria (fumada en forma de crack) alcanza su biofase en aproximadamente 5 segundos. Si se utiliza por vía intravenosa o intranasal posee una latencia de acción de 30 segundos. Estas características farmacocinéticas de la cocaína se relacionan temporalmente con las propiedades euforizantes tras la administración de la droga (6). Es metabolizada por las esterasas plasmáticas y hepáticas a benzoilecgonina (principal metabolito) y a metilester de ecgonina, que se eliminan por vía renal mediante filtrado glomerular. La vida media plasmática es de 60 minutos aproximadamente (aunque algunos autores sostienen que es de hasta 120 minutos) y su volumen de distribución de 1,2 a 1,9 l/Kg (7). Sus metabolitos son detectables hasta 24 a 36 horas después del consumo y se pueden pesquisar en sangre y orina. El análisis del cabello es un marcador sensible del consumo de cocaína de las últimas semanas o meses (8). Si la cocaína se acompaña de la ingesta de bebidas alcohólicas, la transesterificación hepática conduce a la producción de un único metabolito: la etilcocaína (Figura 1). Este metabolito activo tiene una vida media más larga y provoca una disminución del clearance de la cocaína, además de poseer efecto proarrítmico intrínseco (actuando sobre canales HERG) (6, 11, 14-16). Formas de consumo de la cocaína Se consume fundamentalmente de cuatro formas: 1. Clorhidrato de cocaína: Es la sal de la cocaína formada con ácido clorhídrico. Contiene 89 % de cocaína. Es un polvo blanco cristalino, soluble en agua. Es la forma más difundida, se administra por vía intranasal (para esnifar) o se inyecta por vía venosa. Debido a la intensa vascularización de la mucosa de la nasofaringe la absorción intranasal produce efectos rápidamente que duran entre 20 y 40 minutos. A veces se combina con heroína para evitar los efectos de rebote desagradables producidos por la cocaína. Los efectos farmacológicos y psíquicos por cocaína endovenosa son inmediatos y potentes pero de breve duración, con aparición posterior de un síndrome denominado crash (disforia, irritabilidad y alteraciones gastrointestinales). Los vendedores de cocaína suelen adulterar el contenido, agregando diversos productos como anfetaminas, cafeína, polvo de vidrio molido, azúcar, ácido ascórbico o teofilina, por lo que puede manifestarse como intoxicaciones mixtas. 2. Sulfato de cocaína: Conocida también como “pasta base”, “paco”, “bazuco”, es el producto bruto o no refinado que resulta del primer proceso de extracción de la cocaína a partir de las hojas de coca. Se obtiene de la maceración de las hojas con ácido sulfúrico u otros productos (alcalinos, solventes orgánicos, amoníaco, querosene), por lo que es considerado por muchos como un desecho químico. Contiene de un 40 a 85% de sulfato de cocaína. Sirve de base para la posterior elaboración del clorhidrato de cocaína, y por alcanzar un punto de ebullición de 250º C, puede fumarse en cigarrillos (paco) o pipas caseras (pasta base). Contiene entre 40 y 85% de cocaína. Dado su precio económico, es una de las formas de abuso en auge en países subdesarrollados. Según algunos reportes, parece ser más adictiva y tener mayores efectos cardiovasculares que el clorhidrato de cocaína (10). 3. Cocaína base o base libre purificada: Se obtiene mezclan- FIGURA 1 A A. Cocaína (benzoil-metil-ecgonina). B. cocaetileno o etilcocaína (etil-benzoil-ecgonina) B 16 | Editorial Sciens