Farmacología Cardiovascular 15

farmacología

farmacología cardiovascular 15 | Marzo de 2012 Uso racional de fármacos hipolipemiantes en el adulto mayor (Primera parte) Rational Use of Lipid Lowering Drugs in The Elderly (First Part) Dr. José Luis Cacharrón Médico Especialista en Cardiología Jefe de Trabajos Prácticos de Farmacología. Facultad de Medicina. U.B.A. Prof. Adjunto de Farmacología. Carrera de Médico Cardiólogo. Universidad del Salvador. Fecha de recepción: 10 de noviembre de 2011 // Fecha de aceptación: 3 de enero de 2012 Resumen Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en la población adulta y la prevalencia de las más importantes, como la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular, la hipertensión arterial, entre otras, se incrementan con la edad. Aunque la importancia de la dislipidemia como factor de riesgo en los ancianos ha sido discutida, recientes estudios sugieren que la dislipidemia juega un papel fundamental en la progresión de la enfermedad coronaria y es un predictor importante de eventos isquémicos en adultos mayores. La indicación de la terapéutica con fármacos hipolipemiantes en el adulto mayor ha suscitado interesantes polémicas, sobre el beneficio de su utilización, así existen entre varios autores, discrepancias, en relación al tratamiento farmacológico hipolipemiante en pacientes adultos y ancianos. Sin embargo, parece haber consenso en el sentido de que en los ancianos con una buena perspectiva de vida, debe tratarse farmacológicamente la dislipidemia, por supuesto sin olvidarnos de las medidas no farmacológicas, tan importantes como las anteriores e incluso siendo éstas la terapéutica inicial, dependiendo de los valores de colesterol total, LDL-colesterol (lipoproteína de baja densidad), HDL-colesterol (lipoproteína de alta densidad) y triglicéridos. Los fármacos hipolipemiantes deben seleccionarse de acuerdo con las características individuales del paciente de avanzada edad. Las drogas hipolipemiantes destinadas a corregir un factor de riesgo permanente (hipercolesterolemia) deben ser utilizadas por períodos prolongados, muchas veces durante toda la vida, por lo que debe monitorizarse periódicamente su eficacia y su tolerancia, por medio de diferentes métodos. Así en esta primera parte se describirán las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del grupo etario en estudio y la utilización de un grupo importante de fármacos, como los fibratos, brindándole importancia a los efectos adversos y los datos farmacológicos relevantes para su uso en el paciente geronte o adulto mayor. Palabras clave Riesgo cardiovascular – Gerontes – Hipolipemiantes – Fibratos – Efectos adversos. Abstract Cardiovascular deseases are the first reason of morbility in adult population and prevail over the most important ones, such as Coronary Desease, Stroke, and Hypertension which increase due to age. Although, Dyslipidemia has being discussed as a risky factor among old people, there are current studies which suggest that it plays an important role in the advance of the coronary disease and it is considered significant predictably on ischemic events in adults. The benefit in the indication for treatment in adults with lipid lowering drugs has raised interesting debates, showing discrepancies among different authors relating to the pharmacological Lipid Lowering treatment they have to apply to adults and elderly people. However, it seems that there is consensus that elderly people, with a good quality of life, Dyslipidemia should be treated with pharmacological drugs, without forgetting non-pharmacological measures, as much important as previous ones and being these the initial therapeutic, depending on total cholesterol value, LDL-cholesterol (low density lipoprotein), HDL-cholesterol (high density lipoprotein) and triglycerides. Lipid lowering drugs must be selected in accordance to the individual characteristics of elderly patients. Lipid lowering drugs, destined to correct a permanent risky factor (Hypercholesterolemia), must be used many times during long life terms. So, its efficacy and tolerancy should be controlled with regular monitoring with different methods. Thus, in this first part, pharmacokinetic and pharmacodynamic characterists of the age group which is being studied, the use of an important group of drugs, as fibrates, giving the relevance to adverse events and pharmacological data for the utilization in adult or elderly people will be described. Key words Cardiovascular risk – Elderl – Lipid lowering drugs – Fibrates – Adverse effects. Cacharrón, José Luis. “Uso racional de fármacos hipolipemiantes en el adulto mayor (Primera parte)”. Farmacología cardiovascular 2012;15:7-14. Editorial Sciens | 7

Introducción Las dislipemias son alteraciones cualitativas y cuantitativas en los diversos grupos de lipoproteínas plasmáticas. Cada grupo de ellas participa en distintos pasos del transporte sanguíneo de lípidos y se caracteriza por su diferente contenido relativo de colesterol libre o esterificado, triglicéridos y fosfolípidos, y por su constitución proteica. La importancia del estudio de los fármacos que modifican el metabolismo lipídico radica en el mayor conocimiento actual sobre la relación entre el colesterol plasmático y la aparición de enfermedad ateroesclerótica coronaria. Los resultados de los ensayos clínicos, de prevención primaria y secundaria, han demostrado que el uso de fármacos hipolipemiantes se asocia con una reducción significativa del riesgo de eventos coronarios, lo que produce una disminución de la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Las dislipemias primarias son aquellas que se deben a alteraciones genéticas que afectan a las apoproteínas, a las enzimas que intervienen en su metabolismo -como la lipoproteína lipasa (LPL), lipasa hepática (LH), lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT)- o a los receptores celulares de las lipoproteínas circulantes. Las dislipemias secundarias se producen por alteraciones adquiridas en la funcionalidad de algunos de estos componentes, por efecto del tipo de alimentación o de patologías subyacentes. Metabolismo de las lipoproteínas Durante el período posprandial, el catabolismo de los quilomicrones (Q) se realiza por la LPL del endotelio vascular y requiere de apoC-II que adquiere de la circulación proveniente de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El aumento de Q por déficit genético de LPL es muy raro, pero más raro aún es el que se debe a un déficit de apoC-II. Es más frecuente, en cambio, el descenso en la actividad de la LPL, por hipoinsulinemia o por resistencia insulínica, hechos que se asocian con aumento de los triglicéridos (TG) en forma menos severa. Cuando la LPL degrada los Q, se producen partículas remanentes que recibieron apoE de las HDL circulantes. Estos remanentes son reconocidos por receptores específicos hepáticos, en forma variable en función de la isoforma de apoE que presenta el paciente (homocigotos para apo E2, E3 o E4). En los homocigotos para apo E2, suele presentarse una muy marcada acumulación de lipoproteínas remanentes ante situaciones clínicas asociadas a mayor producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) (como en obesidad y diabetes) o por una actividad reducida de los receptores hepáticos que reconocen las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) (como en el hipotiroidismo). La producción de las VLDL depende de la tasa de secreción de su apoproteína estructural y del aporte al hepatocito de ácidos grasos, glucosa, colesterol endógeno y exógeno y del alcohol. La hiperproducción de VLDL es una forma común en algunas dislipemias primarias o secundarias como diabetes y alcoholismo. Los TG de las VLDL son hidrolizados por la LPL, formándose las IDL, la mayoría de las cuales son eliminadas por el hígado. Normalmente, una fracción de IDL sufre una hidrólisis adicional de sus TG por la LH, generando las LDL. Estas partículas son reconocidas por los receptores hepáticos con menor afinidad que las IDL, lo que prolonga su vida media plasmática, hecho similar al observado en la menopausia. Los trastornos genéticos (hipercolesterolemia familiar homocigota o heterocigota) o funcionales (hipotiroidismo) del receptor hepático, se caracterizan por elevaciones importantes de LDL y enfermedad vascular precoz. Las partículas de LDL, son muy heterogéneas en tamaño y contenido lipídico, además de su baja afinidad por sus receptores fisiológicos, por lo que son tomadas por los monocitosmacrófagos del endotelio vascular y son elementos importantes en el proceso aterogénico. Las HDL se forman desde la síntesis y lipidación de la apoA- I en el hígado e intestino, para formar la pre beta-HDL naciente y luego la pre beta-HDL rica en TG. Esta se convierte en HDL madura por efectos de la LCAT. Las HDL son responsables del transporte reverso del colesterol desde los tejidos periféricos (incluidos los macrófagos de la pared arterial por un mecanismo mediado por el ABCA1) hasta el hígado para su eliminación lo que es mediado por el SR-B1. Ante un déficit en el catabolismo de las VLDL, el pool de HDL será menor y por lo tanto el colesterol-HDL estará disminuido. Por alguno de estos mecanismos o por alteraciones genéticas de su proteína específica estructural, la mayor parte de los pacientes con hipertrigliceridemia, presentan concentraciones bajas de colesterol-HDL, condición epidemiológicamente ligada a un aumento del riesgo cardiovascular. Dislipemias y enfermedad aterosclerótica Las dislipemias son trastornos comunes de observar en diferentes edades. Las más frecuentes son la elevación del colesterol-LDL, de las VLDL o de ambas, originadas por una combinación de tendencias familiares y excesos dietéticos. Varios síndromes hiperlipidémicos tienen mecanismos patogénicos específicos, pero sólo subyacen en una minoría de los pacientes hipercolesterolémicos. Estos son: - Receptores de LDL defectuosos (hipercolesterolemia familiar). - Déficit de LPL (hiperlipidemia Tipo I, hipertrigliceridemia primaria). - Aclaramiento deficiente de las partículas residuales (hiperlipidemia tipo III, disbetalipoproteinemia familiar). La clasificación de Frederickson de las hiperlipidemias se utiliza a menudo para agrupar estos trastornos (Tabla 1). Está demostrada la relación entre el colesterol LDL y HDL y el riesgo de enfermedad coronaria. Cuanto más alto es el valor del colesterol-LDL (C-LDL) y más bajo el de colesterol- HDL (C-HDL) mayor es el riesgo, y los dos factores actúan en 8 | Editorial Sciens