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Farmacología Cardiovascular 15

Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 15 | Marzo de 2012 TABLA 1 Tipo I IIa IIb III IV V Clasificación de Frederickson de las hiperlipidemias Concentraciones de colesterol y Lipoproteínas específicas TG plasmáticos TG muy elevados Aumento de QM Colesterol ligeramente elevado VLDL normales Colesterol elevado Aumento de LDL TG normales Colesterol elevado Aumento de LDL y VLDL TG elevados Colesterol elevado Exceso de partículas IDL TG elevados residuales Colesterol normal Aumento de VLDL TG elevados LDL normales TG muy elevados Aumento de QM Colesterol ligeramente elevado Aumento de VLDL forma independiente. Sin embargo, hasta ahora, no está tan claro el riesgo planteado por un nivel elevado de TG ya que estos tienen una estrecha relación inversa con el C-HDL, a tal punto que no ha sido claro separar los dos factores cuando se intenta analizar el riesgo de los TG aisladamente, aunque en la actualidad hay evidencias muy claras de que la hipertrigliceridemia aislada aumenta el riesgo cardiovascular. Además, los triglicéridos dependen de cuán rápidamente se miden después de las comidas y si el paciente ha aumentado o perdido peso recientemente, por lo que para estandarizar su medición, estos deben medirse luego de un ayuno de 10-12 horas. En prevención primaria, los puntos de corte lipídicos, ignorando los efectos de la edad y el sexo del paciente, son los siguientes: Colesterol total: menor de 193 mg/día; C-LDL: menor de 116 mg/día; C-HDL: mayor de 50 mg/día; TG: menor de 77 mg/día. En los pacientes con enfermedad ateroesclerótica (prevención secundaria) o en pacientes con diabetes mellitus, el C-LDL no debe exceder los 100 mg/día. Es deseable una relación C-LDL/C-HDL menor de 2,5 y si esta es mayor de 3 ya es considerada elevada. Los puntos de corte para el C-HDL y los TG son similares a los de la prevención primaria. Estos puntos de corte necesariamente son arbitrarios debido a que la relación entre los niveles de colesterol y la enfermedad coronaria es continua en la población general. Lo mismo se aplica para los niveles de TG. Los valores anormales son más significativos en los jóvenes, hombres y cuando se asocian a otros factores de riesgo tales como la diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad, especialmente de tipo abdominal o bien antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. Manejo inicial Una vez que se confirmó el grado y tipo de dislipemia y que se buscaron y trataron las causas de dislipemia secundaria, se deben iniciar las medidas dietéticas y cambios en el estilo de vida. Estas medidas deben ser siempre el primer paso en el tratamiento para regular los lípidos. Si la dieta, el control del peso, la interrupción del hábito de fumar, beber menos alcohol y aumentar la actividad física no reducen adecuadamente los niveles de lípidos hasta valores normales dentro de los 3-6 meses, o antes en los pacientes con enfermedad coronaria conocida, y si el paciente sigue teniendo riesgo elevado, se debe asociar al tratamiento previamente mencionado el farmacológico, como aditivo a una dieta intensificada. Sin embargo, puede ser necesario utilizar fármacos hipolipemiantes, además de la dieta, al comienzo en algunos pacientes con hipercolesterolemia primaria grave o en aquellos con concentraciones plasmáticas de triglicéridos mayores de 400 mg/dl. En los pacientes con enfermedad coronaria conocida y formas familiares de dislipemias es particularmente adecuada la indicación precoz de fármacos. En la mayoría de los casos se debe establecer el nivel de C-LDL por lo menos en dos oportunidades en ayunas antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Las drogas hipolipemiantes destinadas a corregir un factor de riesgo permanente (hipercolesterolemia) deben ser utilizadas por períodos prolongados, muchas veces durante toda la vida, por lo que debe monitorizarse periódicamente su eficacia y su tolerancia. Conceptos generales de hipolipemiantes en relación con la edad Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en la población adulta y la prevalencia de las más importantes –enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión arterial – se incrementan con la edad. La OMS expresa “la creciente longevidad en los países en desarrollo produciría en los años venideros un aumento correspondiente de la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y de la discapacidad relacionada con ellas, a menos que mediante medidas preventivas se logre compensar las tendencias demográficas. Los problemas de salud de las personas de edad, que a menudo incluyen enfermedades cardiovasculares, tendrían mayor importancia desde los puntos de vista médico, social y económico”. En función de lo expresado es de suma importancia consensuar las medidas preventivas para la población adulta. Aunque la importancia de la dislipidemia como factor de riesgo en los ancianos ha sido discutida, recientes estudios sugieren que la dislipidemia juega un papel fundamental en la progresión de la enfermedad coronaria y es un predictor importante de eventos isquémicos en adultos mayores. En los Estados Unidos en 1994, el 60% de los ingresos por infarto agudo de miocardio fueron de pacientes mayores de 65 años y el 32% de mayores de 75 años. The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) demostró que aproximadamente el 50% de los pacientes mayores de 65 años califican para terapia dietética de hipercolesterolemia y aproximadamente 10 al 25% para farmacoterapia, basado Editorial Sciens | 9

sobre la National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel II Guidelines. Las tasas de colesterol tienden a aumentar en el varón a lo largo de la vida adulta hasta los 65 años para iniciar luego un paulatino descenso. En las mujeres ocurre lo mismo con diez años de atraso, por ello el descenso del colesterol comienza a partir de los 75 años. The Kaiser Permanent Coronary Heart Disease in the Elderly Study también encontró que la hipercolesterolemia fue un factor de riesgo importante de enfermedad coronaria en adultos mayores. Este estudio involucró 2746 varones entre 60 y 79 años. El riesgo de muerte cardiaca aumentó más de 5 veces con el incremento de la edad, de 2.2 muertes por 1000 a la edad de 60 años a 11.3 muertes por cada 1000 luego de los 75 años. Este trabajo demuestra que el riesgo atribuible de la hipercolesterolemia en pacientes mayores de 65 años es mayor que en adultos jóvenes a causa que ellos tienen un mayor riesgo absoluto de morir de enfermedades cardiacas. The Established Population for Epidimiologiocal Studies in the Elderly Study (EPESE) investigó 6566 personas mayores, con una edad media de 79.2 años. Los investigadores EPESE demostraron un incremento lineal en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en sujetos con hipercolesterolemia, todo esto luego de un cuidadoso ajuste, teniendo en cuenta la comorbilidad propia del anciano, habiendo desechado de la muestra todas las muertes ocurridas durante el primer año de seguimiento. Las personas con valores de colesterol mayores de 240 mg/dl tenían un RR de 1.57 para desarrollar enfermedad coronaria. El grupo con colesterol menor de 160 mg/dl tuvieron un RR de 0.83, los investigadores además hallaron una asociación entre los valores bajos de HDL colesterol y el desarrollo de enfermedad coronaria. Un valor de HDL colesterol mayor de 60 mg/dl tuvo un RR de 1.0. ¿Qué sucede con la población mayor de 75 años? Los datos son limitados en el Leiden 85 plus Study sobre 325 personas mayores de 85 años (edad media 89 años) no hubo asociación entre los niveles de colesterol elevado y muerte cardiaca coronaria; además el colesterol total elevado estuvo asociado a menor mortalidad por enfermedad oncológica e infecciosa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que por tratarse de un grupo etario heterogéneo con un elevado índice de comorbilidad e importante numero de ancianos frágiles, cuando se analiza la relación entre el LDL colesterol y mortalidad cardiaca coronaria y no cardiaca, se debe realizar el ajuste correspondiente para evitar todo sesgo posible, ya que las condiciones comórbidas presentes en las personas que se acercan a la muerte pueden causar la reducción del colesterol, y no inverso, una situación que pudo sesgar las conclusiones de algunos estudios. Si bien es claro que los ancianos jóvenes (65 a 74 años) se benefician con el tratamiento hipolipemiante para prevenir la recurrencia de eventos coronarios (prevención secundaria), por lo mencionado precedentemente no tenemos evidencias de su eficacia en los mayores de 75 años. De acuerdo con lo descripto, la terapia hipolipemiante es segura y efectiva y hay suficiente evidencia para ser recomendada en los ancianos jóvenes (65 a 74 años). Si bien no contamos aún con evidencia para ser recomendada en los mayores de 75 años, dado que los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la ateroesclerosis son los mismos, parece ser razonable que este grupo también pueda beneficiarse del tratamiento. Las guías NCEP recomiendan en este grupo etario dieta y ejercicio para la prevención primaria de la enfermedad coronaria y la posible adición de drogas para aquellos con enfermedad coronaria o bien la coexistencia de múltiples factores de riesgo. Los programas preventivos se encuadran dentro de las estrategias preventivas de poblaciones y pueden ser de carácter nacional o comunitario. La OMS determina que la prevención primaria y secundaria sea dirigida a personas de todas las edades, en especial los niños en edad escolar y los ancianos. Como se determina de lo mencionado previamente, la dislipidemia es un factor de riesgo sometido a una importante polémica. Los estudios observacionales difieren del caso de la hipertensión arterial y sugieren que el colesterol en el anciano podría no ser un buen predictor del riesgo cardiovascular. De hecho, muchas veces en los ancianos de edad avanzada las cifras de colesterol no tienen influencia sobre el riesgo coronario. En los ancianos entre 65 y 75 años la hipercolesterolemia se asocia a un aumento de riesgo coronario, aunque con menores riesgos relativos que en la población más joven. Este aumento de riesgo es mucho menor en el caso de las mujeres, con menor incidencia y presentación más tardía de la enfermedad coronaria. Sin embargo, el aspecto más controvertido es el del tratamiento farmacológico al ser su eficacia objeto de múltiples polémicas, aunque primero debe de iniciarse el tratamiento con medidas dietéticas. Se acepta que en los casos de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica debe tratarse con hipolipemiantes, por lo menos hasta los 82 años de edad, como ha demostrado el estudio PROSPER, además de los análisis de subgrupos de otros estudios. Sin embargo, en dicho estudio el efecto beneficioso sólo fue para los varones. La polémica aparece en el caso de la prevención primaria, en que ningún estudio ha demostrado beneficios en el tratamiento de la hipercolesterolemia en el anciano de modo fehaciente. De hecho, en el único estudio específico en ancianos en prevención primaria (PROSPER) no se produjeron reducciones ni en la enfermedad coronaria ni en la enfermedad cerebrovascular. No obstante, la decisión de tratar al anciano debe de ser individualizada en cada caso en función de su riesgo cardiovascular. 10 | Editorial Sciens

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