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Farmacología Cardiovascular 18

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 18 | Septiembre de 2012 NGAL puede utilizarse como marcador temprano de empeoramiento de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada (26, 27). Cystatin C: Parece ser mejor marcador de función glomerular que la medición de creatinina plasmática en pacientes con insuficiencia renal crónica. En la insuficiencia renal aguda la excreción urinaria de cystatin C ha demostrado ser un mejor predictor de requerimiento de terapias de reemplazo renal que la creatinina (28, 29, 36). KIM1: Es una proteína detectable en orina luego de un daño isquémico o nefrotóxico sobre el túbulo contorneado proximal. La KIM1 urinaria es altamente específica de insuficiencia renal aguda isquémica y no de falla renal, prerenal, IRC o nefropatía por contraste (30, 31, 32, 33). N acetil¬B glucosaminidasa: es una enzima lisosomal que se encuentra en el borde en cepillo del túbulo contorneado proximal, que ha demostrado ser marcadora de daño renal, particularmente reflejando el daño tubular. Su concentración urinaria se eleva tanto en insuficiencia renal aguda, en IRC, en diabéticos, en pacientes con hipertensión esencial e insuficiencia cardíaca (34, 35, 37). Interleukina 18: es una citokina proinflamatoria que se detecta en la orina cuando se produce un daño isquémico agudo del túbulo proximal. Su incremento se produce 48 hs previas al incremento de la creatinina (38, 39, 40, 41). De los biomarcadores presentados NGAL, urinaria y plasmática, y la cystatin C son los que se utilizarán en un futuro junto con la clínica para el diagnóstico temprano de insuficiencia renal aguda. Se requieren más estudios que demuestren que la identificación temprana de IRA y el uso de algoritmos de tratamientos basados en la identificación de estos marcadores pueda mejorar el pronóstico. Tratamiento del Síndrome cardio renal Las dificultades terapéuticas del SCR están relacionadas con lo siguiente: a. La heterogeneidad de los cinco tipos de SCR. b. Cada paciente representa un caso único de combinación de estas dos disfunciones más las comorbilidades (diabetes, hipertensión, sepsis, daño neurológico, etc.). c. Hay un escasa evidencia de cuál es el mejor tratamiento, ya que muchos estudios excluyen el compromiso mutuo. d. La resistencia a los tratamientos habituales ha llevado al creciente uso de terapéuticas alternativas y novedosas, siendo su uso actualmente empírico. e. Las opciones terapéuticas disponibles pueden producir efectos adversos cruzados, por ejemplo el balance hidrosalino negativo puede mejorar la performance cardíaca y empeorar una función renal ya comprometida. El manejo del paciente con síndrome cardio renal que presenta insuficiencia cardíaca agudamente descompensada se basa en el balance hidrosalino negativo y en el control del compromiso hemodinámico, evitando el deterioro de la función renal, la aparición de arritmias e hipotensión arterial. Idealmente consiste en disminuir la precarga, la poscarga y la presión capilar pulmonar sin disminuir la presión arterial ni el filtrado glomerular (42, 44). Por lo tanto, el agente ideal debería disminuir la hipertrofia ventricular izquierda, la congestión capilar pulmonar, conservar la función renal, preservar el tejido miocárdico, reducir las respuestas neurohormonales negativas y no aumentar la incidencia de arritmias (43). Desafortunadamente dicho tratamiento no existe en la actualidad ya que cada modalidad presenta efectos beneficiosos y deletereos para el eje cardio renal. La sobrecarga de volumen es un marcador de insuficiencia cardíaca, de reconocida relación con mayor morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo, y su tratamiento se ha enfocado en disminuir la retención hidrosalina inducida por el sistema simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y vasopresina (42, 44, 45). Aunque esta estrategia ha demostrado ser útil en el alivio sintomático, no ha mejorado la sobrevida en la forma esperada. Por lo tanto, luego de producir el balance hidrosalino negativo deseado, deberán instituirse las medidas terapéuticas que han demostrado mejoran la expectativa de vida como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y los beta bloqueantes (BB). En presencia de un SCR el empeoramiento de la función renal es acelerado por el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Las estrategias terapéuticas con diuréticos y / o inotrópicos han sido asociados a un aumento de la resistencia a estos y a limitaciones clínicas. Esto ha aumentado el interés por nuevas opciones tales como antagonistas de vasopresina y antagonistas de receptores de adenosina A1 entre otros (42). Los trabajos realizados han obtenidos buenos resultados en algunas subpoblaciones de insuficiencia cardíaca, pero han fracasado en demostrar un claro beneficio de estos agentes en el largo plazo. Por otra parte, la ultrafiltración parece ser más prometedora como tratamiento de la sobrecarga de volumen, para preservar la función renal y cardíaca y mejorar la sobrevida (5, 6, 7). Diuréticos Las guías americanas recomiendan el uso de diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada con síntomas congestivos (5) junto a la restricción de ingesta de sal. En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, el uso de diuréticos mejora la congestión pulmonar y sus síntomas, e inclusive puede corregir los trastornos de ácidobase, optimizando la precarga y la poscarga cardíaca. Por otro lado, el uso de altas dosis de diuréticos, un balance hidrosalino negativo excesivo y las pérdidas de electrolitos pueden empeorar la función renal y producir mayor mortalidad cardiovascular. En los pacientes en los que el uso de diuréticos provoca el aumento de urea y creatinina se recomienda la ultrafiltración para tratar la sobrecarga de volumen (1, 5, 43). La importancia de los diuréticos ha sido registrada en el ADHFNR (Acute Descompensated Heart Failure National Registry) el cual revela que el 80,8 % de los pacientes registrados tomaban diuréticos en forma crónica, mientras que más del 88 % de los pacientes reciben en forma aguda diuréticos, mayormente de forma endovenosa durante la admisión por Editorial Sciens | 9

insuficiencia cardíaca descompensada (3). Los diuréticos (de asa, tiazidas) provocan diuresis y natriuresis a los 20 minutos de su administración y por eso mejoran los síntomas congestivos rápidamente, sin embargo, tienen efectos cardíacos deletereos a largo plazo. Más específicamente provocan la activación del sistema neurohormonal, provocando indirectamente deterioro de la función ventricular y aumentando la resistencia vascular periférica, los niveles de renina, aldosterona y de neurohormonas plasmáticas como vasopresina y norepinefrina. Es a través de estos mecanismos que se desarrolla insuficiencia renal aumentando la mortalidad cardiovascular (42, 43, 45). En ausencia de datos definitivos, los pacientes con sobrecarga de volumen sin hipotensión deben recibir diuréticos. Uno de los problemas que se encuentran a menudo en estas situaciones es la resistencia a diuréticos, lo que es un marcador de mal pronóstico. Esta resistencia se describe como el estado en el cual la respuesta clínica a diuréticos está disminuida o ausente. Muchos factores intervienen en esta resistencia tales como el edema de la mucosa intestinal, disminución de la perfusión renal y de la excreción urinaria, dosis inadecuadas, el uso concomitante de AINEs que inhibe la síntesis de prostanglandinas vasodilatadoras y natriuréticas y finalmente el exceso de sal en la dieta (42, 43, 44). La resistencia a los diuréticos es común en pacientes con SCR, manifestándose luego de la primera dosis. Se puede tratar con la administración en infusión continua de diuréticos más que la administración en bolos, lo que mantendría en forma óptima y efectiva la llegada de los diuréticos a los túbulos inhibiendo la reabsorción de Na+. También se ha demostrado que la infusión continua de diuréticos a diferencia de la administración en bolo producen menor ototoxicidad y acorta el tiempo de hospitalización (44, 46, 47). Por otro lado, la asociación de diuréticos de asa y tiazidas ha demostrado mejorar la eficacia y la repuesta diurética en pacientes con insuficiencia cardíaca severa refractaría al bloquear en forma secuencial en todo el nefrón la reabsorción de Na, aunque se debe monitorear al paciente debido a la asociación de efectos adversos como hipokalemia, alcalosis metabólica, deshidratación, hiponatremia y deterioro de la función renal (43, 44b). Ultrafiltración El uso de ultrafiltración es otra estrategia terapéutica que puede aliviar los síntomas de congestión en paciente resistentes a diuréticos, a pesar del uso de la combinación de diuréticos (5, 43, 44). La ultrafiltración es un método convectivo que permite remover agua y moléculas de mediano y pequeño tamaño a través de una membrana semipermeable. Requiere un cateter central para su realización. La ultrafiltración de líquido es isotónica con el plasma. Los cambios hemodinámicos producidos por esta son moderados. A diferencia de los diuréticos la ultrafiltración es más efectiva en la remoción de sodio, siendo este catión y su anión predominantemente extracelular lo que favorece una mayor pérdida de líquidos. Además, la ultrafiltración produce menor activación del sistema renina-angitensina disminuyendo los efectos cardíacos deletereos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se remueven de 3 - 4 o más litros con la ultrafiltración y se deben discontinuar los diuréticos mientras el paciente realiza diálisis para disminuir los trastornos electrolíticos y la activación neurohormonal que estos producen (43, 44, 45). Múltiples estudios han evaluado la eficacia de la ultrafiltración con respecto al uso de diuréticos. El estudio piloto aleatorizado (3) RAPID CHF (Randomized Controlled Trial of Ultrafiltration for descompensated Congestive Heart Failure: the Relief for Acutely Fluid Overloadeed Patients with Descompensate Heart Failure) que compara 8 hs de ultrafiltración con tratamiento convencional en 40 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada. La pérdida de líquido y, por consiguiente, de peso en 24hs era mucho mayor con ultrafiltración que con el tratamiento habitual (3). En el estudio UNLOAD (Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for patients Hospitalized for Acute Descompensated Heart Failure) en el cual se comparaba los pacientes internados con insuficiencia cardíaca descompensada que recibían ultrafiltración a razón de remover volúmenes de 500ml/h vs dosis diuréticas habituales. El grupo de pacientes que recibía diálisis demostró mayor pérdida de peso y remoción de líquidos en 48hs, también los días de internación y la rehospitalización en un seguimiento a 3 meses fue significativamente menor en el grupo de ultrafiltración. Sin embargo, los datos preliminares sugieren que la ultrafiltración no tiene efecto protector sobre la función renal, ya que no se encontró relación entre la remoción de volumen y los valores de creatinina sugiriendo que otros factores no asociados con el volumen estarían relacionados con el deterioro de la función renal (8). Comparando el uso de diuréticos endovenosos, asociado o no a drogas vasoactivas, la ultrafiltración produce remoción de líquidos con menor riesgo de anormalidades electrolíticas y sus consecuencias, pero el costo económico es alto, además de tratarse de un procedimiento invasivo por la necesidad de un cateter central. Los vasodilatadores han sido usados en las emergencias cardíacas, y son una indicación para el rápido alivio de los cuadros congestivos e hipertensivos (como el edema agudo de pulmón). Una utilidad adicional de nitroglicerina y nesiritide (péptido natriurético atrial recombinante humano) en los pacientes con deterioro de la función renal, es disminuir la presión venosa central y mejorar así la presión de perfusión renal (48). Por otro lado, la hipotensión excesiva puede empeorar el filtrado glomerular y debe ser evitado. El nesiritide en sus dosis más altas produce un efecto detrimental de la función renal (49) aunque, quizás, las dosis bajas sean renoprotectoras. Digoxina Un trabajo con 6800 pacientes con síndrome cardio renal derivado del DIG Trial (Digitalis Intervention Group) confirmó el mal pronóstico de filtrado glomerular disminuido en pacientes cardiópatas, encontrando que la digoxina (en dosis ajustadas a función renal) conservaba sus efectos en diferentes grados de compromiso renal (50). Los pacientes que continúan sintomáticos a pesar de un tratamiento óptimo con BB e iECA 10 | Editorial Sciens

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