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Farmacología Cardiovascular 2

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

É tica Dr. Luis Allegro

É tica Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina Asociación Médica Argentina Ética y educación Hay una relación dialéctica entre educación y ética. En dicha dialéctica hay, por una parte, una ética de la educación y, por la otra, una educación de la ética. Tomaré únicamente la segunda vertiente: la educación de la ética y, dentro de la educación, me referiré a algunas nociones de la psicología del aprendizaje. Por otra parte, hay un franco parentesco entre el educar, el enseñar y el aprender. El enseñar y el aprender son el anverso y el reverso de una misma función, como las dos caras de una moneda: ambas constituyen una totalidad, de tal modo que nunca se da una sin la participación de la otra. El maestro que enseña a sus discípulos, a su vez también está aprendiendo de ellos. Cuando esta tarea de educar se realiza dentro del ámbito que está exclusivamente destinado a ello (como la universidad, la escuela o el taller) la función se denominada "docencia". Pero el enseñar y el aprender se dan en cualquier lugar y en todo momento. Aquí tenemos un punto importante en cuanto a la ética: se aprende y se enseña dentro y fuera de los ámbitos académicos, en la vida misma y en todos los escenarios cotidianos. Cómo se enseña la ética La ética se enseña con el ejemplo y se aprende con el modelo. Ejemplo y modelo son dos versiones de una misma realidad, aunque se diferencian según el punto de vista del que hace la lectura: si es del que enseña o si es del que aprende. En el que enseña, la ética debe ser un producto ya logrado e incorporado en la forma de pensar y en el comportamiento, mientras en el que aprende, debe ser un producto que requiere ser logrado. Supuestamente debería ser así, pero no lo es del todo, pues la ética no se termina de aprender nunca. Jamás se llega al producto definitivamente terminado; siempre se está en permanente adquisición. El "homus ethicus" -por llamar así al componente ético del ser humano- es una gestaltung en permanente modificación, cosa que debería serlo en el sentido del "mejoramiento beneficioso". Las nociones de "bien" y de "bueno" deben constituir el soporte y el carril de esta permanente modificación. ¿Cómo se produce el aprendizaje de la ética? Por identificación con el modelo. Esto es básico en todo aprendizaje. El niño toma a alguien, (el padre, el maestro) como modelo y se identifica con él, incorporando tanto sus comportamientos, como su forma de pensar. Hay un modelo biológico que es útil para extraer explicaciones que pueden ser aplicadas a lo que nos interesa: el metabolismo celular. Si observamos al microscopio un organismo unicelular, como la ameba, veremos que cuando está frente a una partícula alimenticia, emite un pseudopodio, que es una prolongación de su protoplasma, para englobar a la partícula, luego la deglute e incorpora dentro de su propio cuerpo celular. Por otra parte, también se ven elementos del interior que son expulsados al exterior por un fenómeno inverso al anterior. Este intercambio, que se da en un doble sentido de adentro hacia afuera y viceversa, es seguramente la actividad más importante del fenómeno que llamamos vida. En el psiquismo, también se da un fenómeno de incorporación de elementos, de información, de conocimientos que vienen de afuera, y un fenómeno de expulsión de elementos, de conocimientos, de información que van desde el psiquismo al mundo externo. El psicoanálisis ha estudiado este tema y a la incorporación psíquica se ha denominado introyección o identificación, mientras que a la expulsión, la llamó proyección. La relación maestro-discípulo El modelo de incorporación mencionado antes, puede observarse con claridad en toda situación de aprendizaje. Esto se destaca especialmente en la relación padre-hijo y en la de maestro-discípulo. La relación padre-hijo constituye normalmente un vínculo de carácter simbiótico en un sentido psicológico, en el cual se da una fuerte comunicación emocional y afectiva entre ambos integrantes de la fórmula. Este componente afectivo-emocional es fundamental y fundante en todo aprendizaje: el amor es el puente que canaliza la adquisición en el que está aprendiendo y es el pegamento que estabiliza el aprendizaje. Por amor, el niño toma a su progenitor como modelo y lo incorpora como una totalidad en todos los aspectos que lo caracterizan como persona. De esta incorporación in toto, se produce un “metabolismo interno”, psíquico, por el cual se efectúa una selección y aceptación de aquellos aspectos que le son útiles en su proceso de identificación, y una eliminación de aquellos otros que no le son útiles. Lo mismo ocurre en el discípulo en su relación con el maestro: lo toma como modelo de persona e incorpora su forma de ser, de comportarse, de sentir y de pensar. La calidad del vínculo y su permanencia en el tiempo son los pilares que darán el grado de solidez de lo que se aprende: cuanto más intenso es el afecto y mayor es el tiempo de dedicación, más significativo y perdurable será lo que se adquiere. Este proceso de aprendizaje producirá con el tiempo un enriquecimiento interno y con ello el desarrollo de la autonomía y adquisición de la propia personalidad. Entonces se producirá un robustecimiento de la capacidad de discriminación que le permitirá distinguir y separar aquellos rasgos que se adoptan como propios, de aquellos otros que se distinguen como ajenos. Así se adquiere la ética.

FORO FARMACOLÓGICO Dr. Juan Carlos Fernández - Dr. Héctor Alejandro Serra | forofarmacologico@ciudad.com.ar Biodisponibilidad y bioequivalencia, un acercamiento al similar En el artículo anterior definimos algunos términos, que habitualmente son mal utilizados, mostrando así tan solo uno de los problemas del medicamento. Siguiendo esta línea, trataremos de dar respuesta a algunas de las preguntas que planteamos oportunamente. Debemos recordar que el medicamento comprende no sólo una droga o principio activo (molécula), sino también una forma farmacéutica acorde con la vía de administración (dada por los excipientes) y una dosis definida útil terapéuticamente. Durante la relación médico paciente, se genera un intercambio dinámico de confianzas. En esta interacción, el paciente cumple con las recomendaciones del profesional y el profesional prescribe un medicamento, producto de su criterio, formación y experiencia. Aquí cabe preguntarse si la prescripción se hace en función de un principio activo o de una marca. Seguramente, un proceso lógico lleva primero a pensar en el principio activo adecuado al diagnóstico y acorde con pautas de seguridad y eficacia que el medicamento debe tener. Secundariamente, indicar una marca comercial genera la intervención de otros factores, como la confianza en el elaborador, ser el fabricante del innovador, u original, la trayectoria en el mercado, la calidad de su línea de productos y hasta su precio. Dejamos para el final considerar la prescripción como producto de un nombre de fantasía fácil de recordar, o la insistente propaganda; de ser esto lo único a tenerse en cuenta al momento de prescribir, no habla muy bien de la formación del profesional. En este contexto, los medicamentos que se prescriben, aun cuando sean de distinto fabricante, si poseen el mismo principio activo son considerados similar de fuente múltiple o copia y deben exhibir las mismas cualidades del medicamento innovador u original. La fabricación de los medicamentos se rige por pautas internacionales de buenas prácticas de manufactura y control (GMP). De esta manera, el mismo principio activo y forma farmacéutica, producido por distintos fabricantes, debería poseer seguridad y eficacia similares. Para esto se realizan controles en distintas áreas sobre el producto terminado, previo a la venta. Las autoridades sanitarias de cada país fijan estos controles dentro de un marco general bastante similar entre sí. Debido a que no se pone en duda la acción terapéutica de la molécula de un fármaco, que haya sido estudiada previamente (mediante ensayos clínicos controlados en las diversas fases de la farmacología clínica), lo que cabe comprobar en los similares como medicamentos terminados es si logran los mismos parámetros farmacocinéticos que el innovador. La base de estos estudios se remonta a la década de 1960, con reportes de falta de eficacia con difenilhidantoína, dicumarol y levotiroxina, en ocasión de sustituirse con especialidades medicinales genéricas (*) que se administraban por vía oral, que cumplían con las normas de la farmacopea. Al estudiar estos casos se comprobó, que la causa era una diferente biodisponibilidad entre las formulaciones. Esto evidenciaba que las formas farmacéuticas de administración oral provistas por los distintos fabricantes no exhibian parámetros farmacocinéticos similares existiendo cambios en su biodisponibilidad que impactaban finalmente en el efecto terapéutico. El término biodisponibilidad presenta dos definiciones oficiales diferentes. Para la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos, "es la velocidad y cantidad a la cual un fármaco o componente activo, absorbido a partir de una forma de dosificación que lo contiene, se hace disponible en su sitio de acción". Esta definición relaciona el tiempo y la concentración con el efecto o llegada al sitio de acción o biofase; pero existen problemas prácticos para medir la velocidad y magnitud en la biofase. La APhA (American Pharmaceutical Association) propone una definición de biodisponibilidad más práctica, "es la velocidad y magnitud a la cual un principio activo o componente activo, absorbido a partir de la forma de dosificación que lo contiene, alcanza la circulación sistémica". Cuantificar el fármaco en circulación sistémica es un proceso que puede realizarse en forma objetiva, permitiendo estudiar la cantidad que llega a circulación. En Estados Unidos, inicialmente la elaboración de productos genéricos presentó estos problemas de seguridad y eficacia, especialmente en formulaciones de digoxina, difenilhidantoína, hipoglucemiantes orales y antidepresivos triciclicos. En 1977 la FDA fijó qué parámetros farmacocinéticos debían ser usados para definir biodisponibilidad, siendo el área bajo la curva concentración-tiempo (AUC, "area under the curve") el indicador de magnitud, y la concentración máxima (Cmax), el indicador de la velocidad de absorción. A partir de ese momento, el AUC y Cmax, deben ser comparables con los mismos parámetros del innovador, como base de la bioequivalencia. La FDA se convirtió así en la primera agencia regulatoria que los solicitó. A partir de 1984 la FDA dejó de exigir datos de seguridad y eficacia para productos genéricos, asumiendo que estos estudios fueron efectuados y aprobados al registrarse el innovador, por lo cual un genérico debe presentar estudios que demuestren su bioequivalencia con el innovador. En 1992 la FDA estableció que la diferencia observada entre las dos formulaciones (genérico - innovador) no debe superar el intervalo de ± 20% para ser considerados bioequivalentes. Este valor se fija sobre la base de que una diferencia de un 20% en las concentraciones del fármaco activo en sangre no resultan clínicamente significativas. Posteriormente se incluyó el tiempo en el que se alcanza la Cmax (tmax) (figura 1). Figura 1 Concentración plasmática Mcg/ml 100 80 60 40 20 0 Cmax Absorción Eliminación (Metabolismo + Excreción) AUC Distribución Tmax Vida 1/2 Concentración tóxica mínima Rango terapéutico Curva extrapolada 2 4 6 8 10 12 14 hs Tiempo Duración del efecto terapéutico Curva concentración tiempo y variables farmacocinéticas a tener en cuenta. El AUC se construye con sucesivas mediciones a intervalos de tiempo reglados, hasta la última medición (AUC 0 a tiempo t). La concentración obtenida, por extrapolación en la pendiente de eliminación, desde el último tiempo médico, permite estimar el valor al infinito del AUC. Referencias: AUC, area bajo la curva; Cmax, Concentración máxima, tmax, Tiempo para la concentración máxima. El término bioequivalencia se refiere a la comparación de los parámetros de biodisponibilidad entre una formulación similar y la innovadora, realizado en el marco de un ensayo clínico, ético y metodológicamente adecuado. En bioequivalencia, los sujetos de estudio, habitualmente, son voluntarios sanos. Considerar a un producto equivalente farmacéutico no implica necesariamente que sea bioequivalente, ya que las diferencias en los excipientes o el proceso de fabricación pueden alterar la velocidad de disolución y/o absorción, cambiando los parámetros farmacocinéticos usados en bioequivalencia. En 1999 la Argentina por Disposición ANMAT 3185, aprobó las recomendaciones técnicas para estudios de bioequivalencia. Por todo lo mencionado se llega al postulado según el cual si dos formulaciones de distinto elaborador son bioequivalentes (por tener el mismo principio activo, concentración y forma farmacéutica) producen el mismo efecto terapéutico (por tener farmacocinética similar, lo que determina la llegada de principio activo de igual modo y cantidad al sito de acción o biofase). Por lo tanto, si se logran los mismos niveles plasmáticos, asumida la equivalencia farmacocinética se asume la equivalencia farmacodinámica y su eficacia terapéutica. Así, se hace necesario comparar las concentraciones plasmáticas que obtiene el similar con el innovador. A modo de comentario cabe señalar que por 6 | febrero 2004 | farmacologíaCardiovascular

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