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Farmacología Cardiovascular 23

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  • Tratamiento
  • Fisiopatologia
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  • Sensibilidad
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  • Vasopresores
  • Inotropicos
  • Cardiogenetico
Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

otro grupo de fármacos

otro grupo de fármacos como la milrinona. Otro grupo de fármacos con efecto inotrópico es el de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III, enzima que degrada al AMP cíclico. Por medio de su inhibición se obtienen niveles intracelulares elevados y sostenidos del calcio. A este grupo de drogas pertenecen la amrinona y la milrinona (14). El efecto aditivo de dos fármacos como la noradrenalina y la milrinona con mecanismos de acción diferentes, es lo que se denomina en farmacología sinergismo de potenciación y este es un claro ejemplo que se observa en la práctica diaria. Milrinona La milrinona, como se mencionó anteriormente, inhibe a la fosfodiesterasa III tanto en el nivel cardíaco como en el periférico; ello lleva a un aumento de la fuerza de contracción del miocardio y a vasodilatación nivel periférico (14). Estos efectos ocurren con escasa modificación en la frecuencia cardíaca. Estos efectos lo produce sin aumentar el consumo miocárdico de oxígeno ya que no actúa sobre los receptores B1 (14). La dosis de la milrinona varía entre 0,3 hasta 0,7 ugr/kg/min. Se debe reducir la dosis en aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal según en clearence de creatinina. Como mencionamos anteriormente, una de las combinaciones más utilizadas en pacientes con SC son la milrinona como inotrópico y la noradrenalina como vasopresor, y secundariamente, como inotrópico. La milrinona en dosis elevadas y durante períodos prolongados es el fármaco de elección en pacientes con finalidad de puente al trasplante con hipertensión pulmonar severa (15). TABLA 3 Agente inotrópico Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina Milrinona Levosimendan TAM FC VM RVS RVP MV02 (TAM: tensión arterial media, FC: frecuencia cardíaca, VM: volumen minuto, RVS: resistencias vasculares sistémicas, RVP: resistencias vasculares pulmonares, MVO2: consumo de 02). Levosimendán El levosimendán pertenece a un tercer grupo de fármacos inotrópicos con un mecanismo de acción diferente a los expresados por las catecolaminas y por los inhibidores de la FD-III. Es un sensibilizador de los canales de calcio, facilitando puentes de actina - miosina que ha probado su eficacia en diferentes trabajos que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca (16). En el nivel periférico produce vasodilatación activando de los canales de K+ del músculo liso vascular. Al igual que la milrinona, incrementa la contractilidad sin aumentar el consumo miocárdico de oxígeno. Se administra con dosis de carga y mantenimiento de 24 horas; alcanza su efecto hemodinámico máximo entre uno y tres días después de su administración con una duración de acción de quince días (16). La dosis de carga varía entre 6-24 ugr/kg en 10 minutos seguido por una dosis de mantenimiento de 0.05-0.2 mcg/kg/minuto, de acuerdo a la respuesta. Su utilización ha sido vinculada con una disminución de la estadía en áreas de cuidados intensivos y hospitalaria global, y se ha enfatizado su uso en pacientes con dependencia inotrópica, con resultados exitosos en cuanto a la titulación de vasodilatadores y betabloqueantes (16). Vasopresina La vasopresina es una hormona secretada por la hipófisis implicada en la homeostasis cardiovascular, secretada bajo control de barroreceptores y actúa fundamentalmente como vasoconstrictor del músculo liso vascular y como retenedor de sodio y agua a nivel renal estimulando un receptor específico en el túbulo colector llamado acuaporinas (receptor V2) (17). La vasopresina se une a los receptores de membrana vasopresina-específicos V1 (AVPR1A) en el músculo liso vascular y estimula la activación de la proteín-kinasa C, a través del segundo mensajero, aumentando la concentración de calcio libre intracelular, dando por resultado vaso contracción (18). La utilidad de la vasopresina ha sido desmostrada en el parocardiorespiratorio como dosis de 40 unidades intravenosa o intraósea, para reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina (19). En el shock séptico o cardiogénico se utiliza como droga de segundo orden cuando se alcanzan dosis máximas de algún simpaticomimético. La dosis varía entre 0.01-0.04 unidades/minuto. Dosis por fuera de este rango no se asocian con un aumento en la efectividad, aunque sí con el incremento en eventos adversos. En la tabla 3 se comparan los distintos efectos hemodinámicos de los fármacos inotrópicos y vasopresores. Evidencia disponible en el uso de inotrópicos No hay trabajos aleatorizados sobre el uso de inotrópicos en pacientes con shock cardiogénico. En este grupo de pacientes, el uso de inotrópicos es necesario como sostén hemodinámico, y son excluidos de los trabajos de investigación. La mayoría de los estudios de fármacos inotrópicos o vasopresores son en pacientes con shock séptico o en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pero no en estadios de SC. A continuación se realizará una descripción de los estudios más relevantes con el uso de estos fármacos. Un trabajo publicado en el 2010 (Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock) comparó dopamina y noradrenalina en pacientes en shock (20). Se enrolaron 1.679 pacientes (858 en el grupo dopamina y 821 en el grupo noradrenalina), sin diferencias en las características basales y del tratamiento adicional de sus respectivos tipos de shock. Existió un predominio de shock séptico (62,2 %). Al finalizar el estudio, no se verificaron diferencias de mortalidad entre los grupos, ni a los 28 días (dopamina 52,5 % 12 | Editorial Sciens

farmacología cardiovascular 23 | Octubre de 2013 versus noradrenalina 48,5 %, p= 0,10). Por otra parte, existió una mayor incidencia de efectos adversos a expensas de complicaciones arrítmicas en el grupo dopamina, en la mayoría de los casos debido a fibrilación auricular (20,5 % dopamina versus 11 % noradrenalina, p< 0,001), provocando que fuera más frecuente discontinuar el tratamiento con dopamina. Resultó interesante el análisis de subgrupos por tipo de shock, donde se encontró que en el subgrupo cardiogénico la dopamina generó un incremento significativo de la mortalidad (p= 0,03). Dos trabajos compararon levosimendán contra placebo. El Randomised Study on Safety and Effectiveness of Levosimendan in Patients with Left Ventricular Failure Due to an Acute Myocardial Infarct (RUSSLAN) evaluó el riesgo-beneficio del levosimendán en pacientes con IC aguda postIAM (21). El punto final primario fue la proporción de pacientes que desarrolló hipotensión o isquemia durante la infusión. El estudio demostró que el levosimendán es una droga bien tolerada y su uso se asoció con reducción del riesgo de muerte o empeoramiento de insuficiencia cardíaca a 14 días. En un análisis retrospectivo a 180 días, se vio una reducción en la mortalidad. Es importante aclarar que el estudio no fue diseñado para responder sobre mortalidad, y carecía de poder estadístico para contestar esta pregunta. El ensayo Randomized Evaluations of Levosimendan (REVIVE) es un estudio doble ciego, placebo control, que aleatorizó 600 pacientes con IC descompensada y fracción de eyección (FEVI) menor del 35 %, con disnea de reposo a pesar de diuréticos endovenosos dentro de las 48 horas de admisión, para recibir levosimendán en bolo más infusión de 24 horas versus placebo (22). El punto final primario fue cambios en los síntomas, muerte o empeoramiento de IC al quinto día. Se observó un 33 % de mejoría en el grupo levosimendán comparado con el control, mostrando una estabilidad clínica más rápida que con placebo. El uso de levosimendán se asoció con mayor incidencia de arritmias e hipotensión arterial. Los pacientes que recibieron levosimendán tuvieron una mortalidad global del 15 % a 90 días versus el 11,6 % en el grupo placebo. El empeoramiento de la insuficiencia cardíaca que requirió añadir otro fármaco endovenoso se produjo en el 15 % de los pacientes con levosimendán y en el 26 % del grupo control. Dos trabajos compararon levosimendán con dobutamina. El estudio Levosimendan Infusion Versus Dobutamine (LIDO (23)) incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca más severa que los estudios previos, ya que requería la presencia de signos de bajo gasto anterogrado. Un 15 % de los pacientes se encontraba en lista de espera para trasplante cardíaco. El punto final primario fue hemodinámico y clínico: incremento del índice cardíaco y descenso de la presión capilar medido por catéter en la arteria pulmonar a las 24 horas y mejoría de los síntomas al final del tratamiento. El uso de levosimendán se asoció con un mayor beneficio hemodinámico, obteniendo mayor reducción de las presiones de llenado y mejor índice cardíaco. En un análisis retrospectivo mostró beneficio en mortalidad a 180 días, punto final que no fue incluido en el diseño original del trabajo. El estudio The Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support (SURVIVE (24)) fue diseñado para evaluar mortalidad global a 180 días. Comparó levosimendán con dobutamina en 1.337 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y signos de bajo gasto anterógrado. Esta es una de las poblaciones de mayor riesgo enroladas en estudios de insuficiencia cardíaca, con una mortalidad del 25 % a 6 meses. Hubo una tendencia a un beneficio temprano con levosimendán, la cual no se sostuvo a los 180 días. Como conclusión de los ensayos con levosimendán, podríamos decir que ha demostrado ser una droga segura y eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada comparada con otros inotrópicos. Su uso se asocia con el desarrollo de hipotensión arterial y arritmias, en particular supraventriculares. Hay que tener en consideración que el levosimendán se metaboliza a nivel renal, por lo cual, en pacientes que tienen un clerance de creatinina menor a 30ml/min está desaconsejada. Otros de los aspectos importantes a tener en cuenta es que como produce vasodilatación sistémica con hipotensión se aconseja usarse con un inotrópico que tenga propiedad a nivel periférico como la noradrenalina, fenilefrina o vasopresina. Destete de inotrópicos El destete del soporte inotrópico en pacientes con SC es una de las tareas más difíciles que tiene que afrontar un médico en cardiología crítica. Los pacientes que reciben inotrópicos por SC pueden evolucionar de distintas maneras: 1) Dependencia inotrópica sin fallas orgánicas ni eventos adversos graves vinculados con su administración. En estos casos, el soporte inotrópico debe mantenerse a la menor dosis con la que pueda sostenerse la perfusión tisular hasta el tratamiento definitivo. 2) Dependencia inotrópica con fallas orgánicas evolutivas y/o eventos adversos graves. Son candidatos a progresar el soporte hacia la asistencia circulatoria mecánica tanto de corta, media o de larga duración. En caso de que el deterioro clínico no esté vinculado con sepsis, la asistencia ventricular debe implementarse lo más precozmente posible. 3) Dependencia inotrópica bajo catecolaminas, con respuesta a la infusión de levosimendán y posterior respuesta favorable a la titulación de vasodilatadores y/o betabloqueantes. Hay diversas situaciones clínicas que tenemos que considerar para el destete de inotrópicos o vasopresores. Si el paciente se encuentra soportado con balón de contrapulsación aórtica, lo ideal es bajar la dosis del inotrópico para no “castigar” al corazón, manteniendo la menor dosis que alcance el objetivo hemodinámico y tisular. En los casos donde el paciente presenta la triple asistencia: 1. Inotrópica y vasopresora 2. Balón de contrapulsación y 3. Editorial Sciens | 13

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