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Farmacología Cardiovascular 24

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 24 | Noviembre de 2013 Editorial Dr. Ernesto M Ylarri Tratamiento de la hipertensión arterial en diabetes: no solo cuestión de cifras Los diuréticos son uno de los grupos de fármacos más eficaces en el tratamiento de la hipertensión arterial y su utilización en primera línea es hoy indiscutible, aunque se ha demostrado que las dosis excesivas no son más eficaces y provocan efectos colaterales significativos, y su uso en determinadas poblaciones debe ser realizado con precaución, como en los pacientes con trastornos metabólicos, dislipemias, hiperuricemia o insuficiencia renal en el caso de tiazidas o antagonistas de la aldosterona. La asociación de diabetes con hipertensión no es meramente casual y su combinación aumenta muchísimo el riesgo de eventos cardiovasculares, nefropatía diabética, retinopatía, etc. Estos hechos hacen que el manejo de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos contemple la complejidad de este entramado fisiopatológico. En los últimos años se ha puesto en debate las metas de presión arterial a alcanzar en los diabéticos. Aparentemente el objetivo habitual de lograr presiones arteriales menores a 140/90 no sería aplicable en estos casos, sino que se debería intentar cifras por debajo de 130/80. Varios subestudios de ensayos clínicos sobre los efectos en pacientes diabéticos como los del UKPDS (1), HOT (2) y ADVANCE (3) parecían confirmar la hipótesis de que no hay un umbral natural, debajo del cual las complicaciones macrovasculares de la diabetes sean completamente prevenidas. En otras palabras, cuanto más baja la presión arterial mejor. Sin embargo, este intento por disminuir riesgos choca con varios escollos: 1. Ninguno de los estudios estuvo diseñado para medir los efectos de lograr una presión arterial menor a 130/80. 2. Muchos de los pacientes no alcanzaron esa meta, sino que quedaron con cifras de presión arterial sustancialmente mayor. 3. Existen metanálisis donde no se encontraron diferencias entre disminuir la presión arterial por debajo de 85 o de 90 mmhg (4). 4. Se ha demostrado que disminuir la presión arterial por debajo de 130 mmHg en diabéticos (comparado con menos de 140) no logra beneficios, excepto por una leve disminución de la frecuencia de stroke pero con mayor frecuencia de complicaciones como hipotensión, síncope, hiperkalemia e insuficiencia renal (5). Otros estudios confirman que disminuir mucho la presión arterial en diabéticos parece ser peor que mejor (6, 7). A pesar de todo esto el descenso de la presión arterial es el elemento más importante en la prevención de eventos en hipertensos diabéticos. Ante pacientes resistentes a dos fármacos (en diabetes típicamente un inhibidor del sistema renina angiotensina asociado a un antagonista cálcico (8)), el siguiente paso es un diurético, que adecuadamente administrado, como explica el Dr. Forcada en su artículo de este número de Farmacología Cardiovascular (9), puede corregir la presión arterial sin los efectos metabólicos conocidos e incluso corregir anormalidades fisiopatológicas del hipertenso diabético. Así los efectos de los fármacos antihipertensivos, además de ser efectivos en términos de cifras, deben conducir a la corrección del los mecanismos hemodinámicos subyacentes y a reducir el desarrollo o la progresión de lesiones de órgano blanco. Muchos de estos efectos se logran de forma independiente del descenso de la presión arterial. Los mecanismos de la hipertensión arterial en diabéticos incluyen la retención salina (que requiere diuréticos), el aumento del tono vascular por aumento de las respuestas vasoconstrictoras (incluyendo a la alteración del transporte de cationes del músculo liso vascular con Editorial Sciens | 5

aumento del calcio libre intracelular –que también pueden ser modificados con diuréticos–), activación del sistema renina angiotensina, y consecuencias de la hiperglucemia y de la hiperinsulinemia con disfunción endotelial y vasoconstricción (10). El sistema renina angiotensina tiene un rol fundamental en el daño glomerular y tubular en la nefropatía diabética. Es conocido el hecho de que los iECA previenen o retrasan el desarrollo de enfermedad micro y macrovascular, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal en pacientes con proteinuria y que estos efectos son en parte independientes del descenso de la presión arterial. Algunos de los mecanismos involucrados incluyen cambios hemodinámicos y estructurales en los glomérulos y aún en túbulos. Los antagonistas del receptor han demostrado no inferioridad respecto a los iECA y la combinación, si bien es eficaz en este respecto, lo hace a expensas de efectos colaterales no aceptables (11). Los beta bloqueantes han sido revisados extensamente al encontrarse trastornos metabólicos importantes asociados a estos. Si bien no pueden evaluarse como grupo, pues el carvedilol con efectos alfa bloqueantes asociados puede tener efectos claramente diferentes, su indicación está en pacientes con taquicardia o con cardiopatía isquémica asociada. Los bloqueantes cálcicos, pueden presentar efectos antiateroscleróticos, especialmente los de tercera generación, con cargas positivas y afinidad lipídica, puede ubicarse en la membrana, e interferir con la agregación de LDL oxidadas, primer paso de la formación de células espumosas. Este y otros mecanismos pueden ser responsables de un efecto antiaterosclerótico particularmente visible en la progresión de placas más pequeñas (12). Respecto a los diuréticos tiazídicos, ya lo mencionó el Dr. Forcada, al corregir los efectos de sal sensibilidad de los diabéticos y los trastornos vasculares pueden tener un rol en los mecanismos de la hipertensión en diabéticos. Sin embargo, en general, son evitados por los estudios que demuestran aumento de la mortalidad cardiovascular en diabéticos aunque ellos no son metodológicamente correctos y fueron realizados con dosis muy elevadas de estos. Es interesante también que los antagonistas de la aldosterona tengan un papel importante en este sentido. Un trabajo reciente (13) muestra que el agregado de 25 mg de espironolactona al tratamiento convencional con iECA o antagonistas del receptor reduce en forma muy significativamente (60 %) la microalbuminuria, con pocos efectos sobre la kalemia, la filtración glomerular o la función tubular. Por supuesto, sin relación con las cifras de presión arterial. De modo que es deseable la actitud de alejarse de estigmas, de conocer la fisiopatología de las enfermedades a tratar, de conocer muy bien la farmacología de las drogas que usamos y de analizar críticamente los ensayos clínicos para tratar a nuestros pacientes adecuadamente. Los fármacos antihipertensivos actúan de modos muy diversos. No solo es cuestión de cifras. Referencias bibliográficas 1. UKPDS Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.BMJ. 1998;317:703–713. 2. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755–1762. 3. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2008;358:2560–2572. 4. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD004349. 5. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575–1585. 6. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA. 2010;304(1):61–68. 7. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens. 2009;27:1360–1369. 8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359(23):2417-28. 9. Forcada, Pedro. “Pros y contras de los diuréticos en pacientes hipertensos diabéticos”. Farmacología Cardiovascular 2013;24:8-12. 10. Patel BM and Mehta AA. Choise of anti-hypertensive agents in diabetic subjets. Diabetes and Vascular Disease Research 2013;10:385-396. 11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2008. Diabetes Care 2008;31(suppl 1):S12-S54. 12. Pupi, Luis María. “Efectos pleiotrópicos de antagonistas cálcicos dihidropiridínicos”. Farmacología Cardiovascular 2011;13:6-11. 13. Nielsen SE, Persson F, Frandsen T et al. Spironolactone diminishes urinary albumin excretion in patients with type 1 diabetes and microalbuminuria: a randomized placebo-controlled crossover study. Diabet. Med. 2012;29:e184-e190. 6 | Editorial Sciens

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