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Farmacología Cardiovascular 25

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

Guías de prevención

Guías de prevención cardiovascular: Evolución de los criterios para el uso de estatinas Guidelines for Cardiovascular Prevention: Evolution of the Criteria for the Use of Statins Dr. Ernesto Miguel Ylarri Médico Cardiólogo Profesor Adjunto de Medicina – Escuela de Ciencias de la Salud – UNICEN Profesor Adjunto Profesional – Facultad de Ciencias Biomédicas – Universidad Austral Jefe de Trabajos Prácticos – Primera Cátedra de Farmacología – Facultad de Medicina – UBA Fecha de recepción: 15 de noviembre de 2013 // Fecha de aceptación: 20 de diciembre de 2013 Resumen El colesterol tiene un rol fundamental en la fisiopatología de la aterosclerosis, y su descenso con diferentes estrategias es una de las intervenciones más eficaces para reducir el riesgo cardiovascular. A través de los años ha habido cambios en las metas, en general bajando los niveles de colesterol LDL (LDLc) a alcanzar en cada población tratada, con cambios importantes en estos valores. Sin embargo, es importante no solo reducir los niveles de LDLc sino de considerar también el riesgo absoluto de los eventos a prevenir para evaluar los resultados. La importancia de este hecho fue tomada en cuenta en forma sistemática recién en las últimas guías de la AHA/ACC y trasladada a recomendaciones. Las estatinas parece que deben ser consideradas en la actualidad como fármacos que bajan el riesgo cardiovascular y no como hipolipemiantes. El concepto de tratar a un paciente de bajo riesgo con niveles de LDLc algo elevados parece hoy tan cuestionado como no tratar a un paciente de alto riesgo con niveles de colesterol normales. Este nuevo enfoque simplifica el manejo del riesgo especialmente en los pacientes de alto riesgo. Es un hecho importante dado el enorme número de individuos potencialmente afectados, así como el trabajo médico y el de estrategias de Salud Pública necesarias para realizarlo. Futuras recomendaciones, sin dudas, ampliarán y perfeccionarán estos parámetros. Palabras clave Dislipemia – Estatinas – Riesgo cardiovascular – Guías. Abstract Cholesterol plays a major role in the physiopathology of atherosclerosis, and its reduction by means of different strategies is one of the most efficacious interventions to reduce cardiovascular risk. Over the years, there have been changes in the goals, usually consisting in the lowering of the levels of LDL (LDL-c) cholesterol to be reached in each treated population, with significant changes in these values. However, it is not only important to reduce the LDL-c levels, but also to bear in mind the absolute risk of the events to be prevented in order to assess the results. The importance of this fact has been taken systematically into account only in the last guidelines of the AHA/ACC and transferred to recommendations. It seems that statins should be currently considered drugs which lower cardiovascular risk, not hypolipidemic agents. The concept of treating a patient at low cardiovascular risk, with fairly high LDL-c levels is nowadays being as questioned as not treating a patient at high cardiovascular risk with normal cholesterol levels. This new approach simplifies the management of risk, especially among patients at high cardiovascular risk. It is a significant fact, given the large number of individuals potentially affected, as well as medical work and the strategies of Public Health necessary to achieve it. Future recommendations will undoubtedly broaden and shall enhance these parameters. Keywords Dyslipidemia – Statins – Cardiovascular Fisk – Guidelines. Ylarri Ernesto Miguel. “Guías de prevención cardiovascular: Evolución de los criterios para el uso de estatinas”. Farmacología Cardiovascular 2014;25:14-18. Introducción El colesterol tiene un rol fundamental en la fisiopatología de la aterosclerosis, y su descenso con diferentes estrategias es tal vez la intervención farmacológica más eficaz (junto con el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)) para reducir el riesgo cardiovascular. Las estatinas, a pesar de algunos efectos colaterales como miopatías o hepatopatías, presentan una más que aceptable relación eficacia / seguridad. A través de los años ha habido cambios en las metas, en general bajando los niveles de colesterol LDL (LDLc) a alcanzar en cada población tratada, con cambios importantes en estos valores. Se ha descripto que una reducción del 10 % del colesterol total (CT) en plasma se asocia a una reduccióndel 25 % en la incidencia de EAC después de 5 años, y una reducción del LDLc de 14 | Editorial Sciens

farmacología cardiovascular 25 | Marzo de 2014 40 mg/dl se acompaña de una disminución del 20 % en esos episodios (1). El concepto de “cuanto más bajo mejor” se ha establecido con diverso grado de aceptación (2). También ha variado el tipo de partícula de colesterol a analizar (3) (LDLc, colesterol HDL (HDLc), ApoB, etc.), aunque los datos actuales no permiten determinar una meta concreta en niveles de HDLc, los triglicéridos (TG) son utilizados como elemento que “alerta” sobre diversos factores de riesgo del síndrome metabólico y las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (4) para tratamiento de la dislipemia respaldan el uso del LDLc como el más importante. Tanto las guías de sociedades como la información de pacientes hablan de las metas y es lógico, entonces, que todo el esfuerzo necesario para lograrlas sea poco. Campañas de salud pública y la insistencia de profesionales para la concientización y utilización de estilos favorables de vida, el desarrollo de nuevas estatinas más potentes, el uso de otros tipos de fármacos, como el ezetimibe (5), los inhibidores de la CEPT (6), etc., o el desarrollo de nuevos targets o formas de administración (7), han inundado la literatura médica los últimos años. Incluso varios estudios parecen considerar que la capacidad de un fármaco para reducir el LDLc o aumentar el HDLc es el único parámetro necesario a medir, y suficiente para asumir que el riesgo cardiovascular y la mortalidad serán reducidos, lo que no siempre es cierto. Los fármacos poseen muchos efectos y su sumatoria es, en definitiva, lo que marcará su nivel de seguridad y eficacia en modificar los objetivos primarios “duros” o los objetivos subrogantes. Estos aspectos fueron reconocidos hace tiempo (8, 9, 10), así como fue realzada la importancia de no solo reducir los niveles de LDLc sino de consideraral riesgo absoluto de los eventos a prevenir para evaluar los resultados (1). Sin embargo, la importancia de este hecho fue tomada en cuenta en forma sistemática recién en las últimas guías de la AHA/ACC (11) y trasladada a recomendaciones. Las estatinas parece que deben ser consideradas en la actualidad como “fármacos que bajan el riesgo cardiovascular” y no como “hipolipemiantes”. El concepto de tratar a un paciente de bajo riesgo con niveles de LDLc algo elevados parece hoy tan cuestionado como no tratar a un paciente de alto riesgo con niveles de colesterol normales. Evolución de los criterios La primera evidencia de una relación causal entre los niveles de CT y LDLc se presenta en 1984. El Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial (LRC-CPPT) había demostrado que los descensos de colesterol con colestiramina en prevención primaria (12) estaban asociados a una reducción de la mortalidad por EAC, de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), de un nuevo comienzo de angina, de ergometrías positivas y de cirugía de revascularización coronaria. Dos años más tarde, el estudio MRFIT en más de 325.000 individuos demuestra la relación causal de 3 factores de riesgo (tabaquismo, HTA e hipercolesterolemia y su asociación) con la enfermedad cardiovascular (ECV). La reducción entre un 20 al 25 % de los niveles de colesterol producía disminución de los eventos cardiovasculares dentro de los 5 años de comenzar el tratamiento en pacientes que ya habían tenido eventos, y eran más marcados en pacientes con niveles muy elevados de colesterol o que se asociaban con HTA o tabaquismo (13). Recomendaciones del NCEP (ATP) La certeza definitiva de que el colesterol tenía relación causal con la EAC y que su descenso reducía su incidencia se plasmó en el primer reporte de expertos (Adult Treatment Panel –ATP–) del National Cholesterol Education Program (NCEP) que ofrece las primeras guías para el manejo de la hipercolesterolemia en adultos de más de 20 años y establecieron los umbrales para el comienzo del tratamiento así como los objetivos a alcanzar (14). Su enfoque se realiza hacia los niveles de CT, que los clasifica en CT de

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