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Farmacología Cardiovascular 33

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 33 | Abril de 2016 camente significativo (p:0.016) (Figura 4). Cuando en el punto final secundario se excluye la internación por angina inestable el RR se incrementa a 9%. La mortalidad total y coronaria no se modificó. Sin embargo, el beneficio alcanzó al IAM con un RR del 13% y al ACV isquémico en un RR del 21%. Entre las poblaciones que más se beneficiaron debemos remarcar a las mujeres, los diabéticos y los mayores de 65 años (Figura 5). Podemos concluir que el IMPROVE-IT demostró un beneficio adicional al agregar ezetimibe al tratamiento estándar con estatinas; confirmó la hipótesis “cuanto más bajo mejor” (LDL-c 53 mg / dl vs. 69mg / dl) y el perfil de seguridad del ezetimibe al no haber ninguna diferencia en la producción de cualquier efecto adverso en los dos grupos. Estudio JUPITER Me parece oportuno presentar algunas consideraciones sobre el estudio de prevención primaria JUPITER, ya que también confirma los conceptos presentados como objetivos primarios en el tratamiento de las dislipidemias, es decir, cuánto más bajo mejor y la necesidad de reducir el nivel basal del LDL-c en un 50% con la primera dosis prescripta. Este estudio se presentó en 2008, enroló 18 000 pacientes de los cuales un grupo fue tratado con rosuvastatina 20 mg / día y el grupo control fue placebo. Con los conocimientos actuales sería inaceptable haber diseñado un estudio con un grupo de placebo puro ya que ningún comité de ética lo aprobaría. El promedio del LDL-c al ingreso fue de 108mg / dl que era considerado normal para los valores de la época. Otro requisito era presentar una PCR ultrasensible mayor a 2mg / dl. Si bien desde el punto de vista lipídico eran pacientes de bajo riesgo, hubo una alta proporción de pacientes fumadores, hipertensos, y con síndrome metabólico. El resultado fue una reducción del RR del 44% para eventos cardiovasculares mayores (Figura 6) (Ridker P et al.). Si bien el número es espectacular debemos recordar que el grupo control era placebo, no otra rama activa como los ejemplos que vimos antes. Lo que quiero destacar es que los que obtuvieron esa reducción del RR del 44% fueron aquellos pacientes que lograron descender su LDL-c a 54 mg / dl, fácil de calcular que estamos hablando del 50% de reducción desde los 108 mg / dl iniciales. Los que no llegaron a ese nivel de LDL-c también se beneficiaron, pero en un porcentaje mucho menor, lo que confirma la hipótesis de cuanto más bajo, mejor. Un dato que preocupó fue la aparición en un estudio posterior (post hoc análisis) de un incremento del RR del 24,7% de nuevos casos de diabetes. Eso planteó alguna duda si debíamos hacer prevención CV en los pacientes diabéticos con estatinas. Mi opinión es que el beneficio de la prevención CV con estatinas o la combinación ezetimibe/simvastatina siempre va a ser superior al de desarrollar nuevos casos de diabetes. Figura 6 Estudio JUPITER. Tiempo al primer evento de muerte CV, ACV no fatal, IAM, angina inestable o cirugía de revascularización coronaria Ricker P et al. N Engl J Med. 2008;359:2195-2207. Editorial Sciens | 9

Conclusiones Mi comentario final, es que dado los años que tenemos de experiencia con estatinas (la primera, lovastatina apareció en 1987) es que son las drogas más seguras y eficaces en prevención cardiovascular. Debemos tener presente que el objetivo de disminuir el LDL-c el 50% de su nivel inicial con la primera dosis prescripta solo se logra con dosis altas de estatinas: atorvastatina 80 mg / día, rosuvastatina 20 o 40 mg / día o con la dosis de inicio de la combinación ezetimibe/simvastatina 10/20 mg / día. Mi recomendación a los colegas sería que no tengamos miedo de descender el colesterol a valores cada vez más bajos. Los estudios en pleno desarrollo con un nuevo grupo farmacológico de anticuerpos monoclonales evolocumab y alirocumab, denominados inhibidores del PCSK9 gen que regula la actividad del receptor del hepatocito para el LDL-c están alcanzando valores de 25 a 35mg / dl sin que se hayan reportado mayores problemas de seguridad Que como vimos en el IMPROVE.IT el agregado de ezetimibe a simvastatina reduce significativamente el LDL-c, lo que se traduce en una disminución de los eventos cardiovasculares mayores. Por último, queda absolutamente demostrado el beneficio referido al LDL-c de “cuanto más bajo, mejor”. Bibliografía • Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97. • LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425-35. • Lipszyc PS, Ferrari RM. Estatinas e hipertensión arterial. En Esper R, editor. Tratado de Hipertensión Arterial y Mecánica Vascular. Buenos Aires, InterMédica. 2010. P: 837-846. Lipszyc PS. Manejo integral de los lípidos: tratando más allá del LDL-C. Farmacología Cardiovascular. 2011;12:14-19. • Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al; REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:1071-80. • O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH, et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-6. • Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195-207. • Ylarri EM. Guías de prevención cardiovascular: evolución de los criterios para el uso de estatinas. Farmacología Cardiovascular 2014;25:14-18. • Ylarri EM, Lipszyc, Igliki M, Lipzyc PS. Inhibición d ela absorción de colesterol en el manejo de la hipercolesterolemia: efecto de las 2-azedinonas. Farmacología Cardiovascular 2003;1: 21-27. 10 | Editorial Sciens

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