Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.
Fecha de recepción: 29
Fecha de recepción: 29 de junio de 2017 // Fecha de aceptación: 1 de agosto de 2017 farmacología cardiovascular 39 | Octubre de 2017 Manejo del riesgo residual Fundamentos fisiopatológicos y terapéutica Dr. Alberto Mario Cafferata (1), Dr. Augusto María Lavalle Cobo (2) 1. Cardiólogo Universitario, experto en lípidos; MTFAC. Presidente Sociedad Argentina de Lípidos. IAS. 2. Cardiólogo, MTSAC, STAFF Sanatorio Finochietto. Miembro Vocal Sociedad Argentina de Lípidos. Resumen En las últimas décadas, los avances en el conocimiento, tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular han generado una disminución de la morbimortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular. Sin embargo, la enfermedad cardiovascular continúa siendo la primera causa de muerte en la mayoría de los países, incluso en pacientes que reciben un tratamiento adecuado. El riesgo de presentar un evento cardiovascular pese a un tratamiento adecuado se denomina riesgo residual. Dentro de los marcadores lipídicos que lo determinan se menciona el colesterol HDL bajo, la hipertrigliceridemia, descenso insuficiente del C-LDL, Lp (a) e incluso se propone una hipótesis inflamatoria como objetivo terapéutico. En el enfoque terapéutico disponemos de distintas opciones dependiendo de las características individuales de cada paciente en las que se encuentran drogas hipolipemiantes no testatinas (ezetimibe, fibratos y ácidos grasos omega 3), en los próximos años tendrán mucha influencia los inhibidores de PCSK9 y tendremos un mayor conocimiento del tratamiento antiinflamatorio como diana terapéutica para la reducción de eventos cardiovasculares a partir de datos parciales de estudios que se encuentran en marcha y cuyos resultados son promisorios. Palabras clave Riesgo residual – Lp (a) – Hipolipemiantes – PCSK9. Riesgo residual: definición y fisiopatología En las últimas décadas, los avances en el conocimiento, tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular han generado una disminución de la morbimortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular. En lo referente al tratamiento de las dislipidemias, el objetivo terapéutico es el descenso de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), para lo cual la terapia con estatinas demostró ser el medio más efectivo, tanto en el ámbito de prevención primaria (personas sin enfermedad cardiovascular establecida) como en prevención secundaria (personas con enfermedad cardiovascular). La reducción del C-LDL lleva aparejada una disminución del riego vascular. Un metaanálisis clásico sobre el efecto del tratamiento hipolipemiante con estatinas evidenció una reducción de eventos cardiovasculares mayores de 21% por cada mmol/l de descenso de C- LDL. A pesar de esta reducción, en todos los estudios representativos con estatinas los pacientes continúan con un remanente de aproximadamente un 30 a 35% de posibilidades de presentar nuevos eventos cardiovasculares. A este riesgo que persiste pese a un control adecuado de C-LDL se lo denomina riesgo residual (Figura 1). Estos datos demuestran que existen otros factores más allá del C-LDL que influyen en la aparición de eventos cardiovasculares. El valor de C-LDL corresponde al contenido de colesterol transportado por un subgrupo de proteínas, que no representan el número total de partículas aterogénicas. El denominado colesterol no HDL (N-HDLc) (Colesterol total – C-HDL) incluye todas las partículas aterogénicas que contienen apolipoproteina B (Apo B): C-LDL, colesterol asociado a lipoproteína de muy baja densidad VLDL (c-VLDL), colesterol asociado a lipoproteínas de densidad intermedia (C-IDL), lipoproteína (a), quilomicrones y remanentes de quilomicrón. Es dentro de los determinantes del riesgo residual donde Cafferata Alberto Mario, Lavalle Cobo Augusto María. “Manejo del riesgo residual. Fundamentos fisiopatológicos y terapéutica”. FarmacologíaCardiovascular 2017;39:5-9 Editorial Sciens | 5
Figura 1 Explicación en el texto se encuentra, por un lado, el control insuficiente del resto de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, sobrepeso/obesidad, sedentarismo y tabaquismo), por otro lado, podría explicarse por factores lipídicos dentro de los que se encuentran, el nivel basal de apolipoproteina B, niveles bajos y/o disfuncionalidad de C-HDL, hipertrigliceridemia o lipoproteina (a). Por otro lado, cada vez es mayor el conocimiento de la asociación entre el proceso de inflamación que ocurre en el nivel endotelial con las partículas que contienen colesterol, y la génesis de aterosclerosis con la consecuente aparición de eventos vasculares, con lo cual actualmente se encuentran en marchas múltiples líneas que tiene como objetivo lograr la reducción de eventos a través de la disminución del proceso inflamatorio. Colesterol-HDL Diferentes estudios observacionales mostraron una relación inversamente proporcional entre C-HDL y eventos cardiovasculares. Un trabajo pionero en este tópico fue el estudio alemán PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) en el que se vio que los pacientes con C-HDL < 35 mg/dL tenían un riesgo aumentado de presentar eventos comparados con aquellos con C-HDL > 55 mg/dL mas allá del valor de C-LDL. En sintonía con estos resultados, en un subanálisis del estudio MIRACL el C-HDL bajo también fue predictor de eventos recurrentes luego de haber presentado un infarto agudo de miocardio. Sin embargo y a pasar de estos datos, los ensayos clínicos diseñados para aumentar los valores de C-HDL no fueron positivos en demostrar disminución de eventos cardiovasculares, tanto con niacina como con inhibidores de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP). Esta inconsistencia entre los resultados de los distintos trabajos pone en evidencia que el valor absoluto de C-HDL no es la única variable implicada sino que también influye la funcionalidad, principalmente en el proceso de eflujo de colesterol. Hipertrigliceridemia El aumento de los valores de triglicéridos (TGC) es común en distintos desórdenes metabólicos y genéticos. Diferentes estudios demostraron una relación directamente proporcional entre triglicéridos y riesgo cardiovascular, sin embargo, la fuerza de asociación con enfermedad varía luego de ajustar por otros factores de riesgo, principalmente la resistencia a la insulina y C-HDL bajo. Cuando esta se presenta en forma concomitante con niveles disminuidos de C-HDL puede verse asociada a un incremento del riesgo cardiovascular como se observó en el Helsinsky Heart Study. Un concepto moderno es el que asocia los niveles de TGC posprandiales, especialmente lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes de las mismas con la aparición de eventos vasculares, el mecanismo por el cual esto se produce puede explicarse por la disfunción endotelial producida por un aumento de la respuesta inflamatoria y por alteraciones funcionales sobre las partículas HDL. Apolipoproteína B Como se mencionó al inicio de este capítulo, la APO B representa el número total de partículas aterogénicas. Es conocido que además de la concentración de C-LDL el tamaño de las partículas también es un factor importante, siendo más nocivas aquellas partículas pequeñas, por lo que ante mismos niveles de C-LDL, valores más elevados de APO B nos hablan de mayor cantidad de partículas dañinas, por ende, mayor incremento en el riesgo cardiovascular. 6 | Editorial Sciens
