Views
8 years ago

Farmacología Cardiovascular 4

Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

Hipertensión arterial

Hipertensión arterial en el paciente en hemodiálisis crónica Dr. Luis Juncos, Profesor Consulto de la Universidad Nacional de Córdoba. Director Médico del Instituto Privado de Investigaciones Médicas-Gambro (Córdoba). Resumen En pacientes con insuficiencia renal crónica severa, la hipertensión arterial (HTA) definida como valores superiores a 140/90 mm Hg es extremadamente frecuente. Esto es particularmente evidente en las etapas tardías de las nefropatías, cuando el filtrado glomerular ha caído marcadamente y como resultado se produce un balance salino positivo. En efecto, la hipertensión arterial de la insuficiencia renal crónica (IRC) se expresa casi con exclusividad, como una forma de sal sensibilidad. Una vez en diálisis y dependiendo de la población evaluada, la prevalencia de hipertensión cae a alrededor del 50% dependiendo del tipo de diálisis y de la eficacia con la que se logre ultrafiltrar el exceso salino del paciente. El no lograr controlar la hipertensión mediante la ultrafiltración en la mayoría de los casos resulta de la intolerancia del paciente o del desconocimiento de la fisiopatología de esta forma de hipertensión. Pero aún utilizando fármacos antihipertensivos, la meta a valores menores de 140/90 se alcanza en sólo la mitad de los casos y sólo en algunos centros de diálisis selectos. Las implicancias de la hipertensión arterial son de tal gravedad en el paciente en hemodiálisis, que deberían constituir una de las mayores preocupaciones. Y sin embargo, como ocurre con los hipertensos esenciales con función renal normal, los resultados de los estudios de intervención son deficientes. Esto puede ser el resultado de una percepción inadecuada de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la hipertensión y de sus complicaciones en hemodiálisis. En resumen, el mecanismo más importante de hipertensión en hemodiálisis es el exceso salino. La meta es tratar de lograr el "peso seco" recordando que el exceso extracelular puede ocurrir aún en ausencia de edema. Los pacientes más hipertensos suelen ser los que más peso suben entre diálisis y diálisis y los que mantienen los valores tensionales más altos. También son los pacientes a quienes es más difícil ultrafiltrar. Si la ultrafiltración es muy agresiva, se produce hipovolemia temporaria hasta que se re-distribuyen los líquidos en los otros compartimientos. A esta limitación se suman otros factores como la función cardiaca, el estado de los vasos sanguíneos y la medicación concomitante. En efecto, muchos de estos pacientes han mantenido por mucho tiempo un estado de expansión extracelular y en consecuencia, a través de un número de respuestas biológicas desarrollan hipertrofia y remodelamiento vascular y ventricular. La base del tratamiento es la ultrafiltración adecuada en pacientes que siguen una dieta hiposódica. Esta técnica de ultrafiltración se ha visto limitada con la progresiva disminución del tiempo de tratamiento dialítico a medida que mejoró la eficiencia de las membranas. Las limitaciones entonces son de origen hemodinámico y está en el nefrólogo convencer a su paciente de la necesidad de limitar su ingesta de sal y de dializarse más tiempo como principal medio de prevenir las patologías que muy probablemente producirán su muerte. Palabras clave Hipertensión, diálisis, ultrafiltración, sal sensibilidad. Abstract In patients with severe chronic renal failure, Arterial Hypertension (HT), defined as BP values over 140/90 mm Hg, is extremely common. This is particularly evident in the advanced stages of most nephropaties, when glomerular filtration is markedly reduced causing a marked positive saline balance. Thus, in most cases hypertension in chronic renal failure characterizes a form of salt sensitivity. Once in dialysis and depending on the studied population, the prevalence of hypertension drops to about 50% depending on the type of dialysis and the efficacy to ultrafiltrate the saline excess. If blood pressure is not successfully controlled through ultrafiltration, it is mostly due to patient's intolerance or poor knowledge of the physiopathology of this form of hypertension. Even using antihypertensive drugs, the BP target of 140/90 or below is achieved only in one out of two cases and in selected dialysis centers. The consequences of hypertension are so severe in the dialysis patient that proper BP control should be a cause of concern, even though, in contrast to hypertension with normal renal function, the results of intervention trials are still unavailable. Moreover, there are misconceptions on the mechanisms involved in the development of hypertension and its complications in hemodialysis. In summary, the most important mechanism of hypertension in hemodialysis is saline excess. The therapeutic goal is to achieve a "dry weight" taking into account that the extracellular excess may occur in absence of oedema. Those patients gaining more weight between dialysis sessions are not only prone to become hypertensives but also to have the highest BP values. They are also more difficult to ultrafiltrate. If the ultrafiltration is very aggressive, temporary hypovolemia may occur until the body fluids are properly redistributed. Many other factors limit the ultrafiltration including the cardiac function, the blood prossure, and the prescribed medication. Certainly, most of these patients have remained for a long time in a state of extracellular expansion, and as a consequence, a number of biological responses have taken place leading to cardiac and vascular remodeling and hypertrophy. The basis of treatment is an adequate ultrafiltration in patients compliant with the low salt diet. This technique has been limited by the progressive shortening of the dialysis time per session as a result of the improvement of ultrafiltration membranes. The limitation is mainly hemodynamic and the nephrologist must convince his patient of the need to reduce salt intake and dialyze longer, in order to avoid letal complications. Key words Hipertension, dialisis, ultrafiltration, salt sensibility. farmacologíaCardiovascular | septiembre 2004 | 11

Introducción En pacientes con insuficiencia renal crónica severa, la hipertensión arterial (HTA) definida como valores superiores a 140/90 mmHg es extremadamente frecuente (Figura 1). Esto es particularmente evidente en las etapas tardías de las nefropatías cuando el filtrado glomerular ha caído marcadamente y como resultado se produce un balance salino positivo. En efecto, la hipertensión arterial de la insuficiencia renal crónica (IRC) se expresa casi con exclusividad, como una forma de sal sensibilidad. De este modo, cuando en la evolución finalmente los pacientes necesitan el tratamiento sustitutivo, más del 80% sufre hipertensión sal sensible. Una vez en diálisis y dependiendo de la población evaluada, la prevalencia de hipertensión cae a alrededor del 50% dependiendo del tipo de diálisis y de la eficacia con la que se logre ultrafiltrar el exceso salino del paciente. Esta elevada prevalencia, a pesar del tratamiento, no significa que haya desaparecido el estado de sal sensibilidad. El no lograr controlar la hipertensión mediante la ultrafiltración en la mayoría de los casos resulta de la intolerancia del paciente o del desconocimiento de la fisiopatología de esta forma de hipertensión. Pero aún utilizando fármacos antihipertensivos, la meta a valores menores de 140/90 se alcanza en sólo la mitad de los casos y sólo en algunos selectos centros de diálisis. En verdad, los médicos y pacientes muestran cierta conformidad con valores tensionales fluctuantes. Esto no parece correcto, porque si bien no existen estudios aceptables de intervención dialítica o farmacológica en esta población, todo hace suponer que los hallazgos en poblaciones con función renal normal se aplican también a estos pacientes y quizás con mayores razones, dado que la enfermedad cardiovascular se ha convertido en la causa más frecuente de muerte en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. En efecto, muchos autores consideran a la insuficiencia renal como un factor de riesgo cardiovascular independiente. Si en verdad la mortalidad cardiovascular es tan excesiva en los pacientes con IRC terminal, la HTA debería ser destacada como el factor de riesgo sobresaliente en ellos. En primer lugar, porque es uno de los factores más potentes para el desarrollo de ateromatosis en la población en general y en segundo lugar por ser la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca congestiva. Estas estadísticas de la población general se aplican también al paciente en hemodiálisis y explican la morbimortalidad excesiva en pacientes nefrópatas. En estudios poblacionales, se ha demostrado que el 90% de los pacientes en hemodiálisis con ateromatosis son hipertensos. Por otra parte, en pacientes con IRC terminal la hipertensión es la causa principal de muerte en pacientes mayores a 65 años y es la segunda causa entre los 20 y 64 años. Estos efectos negativos sobre el pronóstico no se limitan al periodo terminal de la insuficiencia renal sino que se remontan también a los niveles tensionales anteriores al ingreso a hemodiálisis afectando la morbimortalidad a largo plazo, años después de iniciado el tratamiento dialítico. Figura 1 1 0,8 Negros en HD Caucásicos en HD 0,6 Hipertensos con función (%) ]renal normal 0,4 Negros 0,2 Caucásicos 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-74

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015