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Farmacología Cardiovascular 6

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

Se indica actividad

Se indica actividad física ya que el sedentarismo demostró ser un factor de riesgo subyacente importante para la cardiopatía isquémica y genera aumento de los factores de riesgo lípídicos y no lipídicos. Por lo cual se considera que la inactividad física es un factor de riesgo modificable. El mecanismo por el cual el sedentarismo aumenta el riesgo de enfermedad coronaria no está del todo aclarado y probablemente sea multifactorial. La inactividad física contribuye a la obesidad, a un perfil lipídico alterado y a la insulinorresistencia. Más allá de estos efectos en cuanto a los factores de riesgos conocidos, la inactividad física genera efectos adversos en la función cardíaca. El ejercicio es un determinante clave en el éxito a largo plazo para mantener la pérdida peso. El ATP II recomendaba el ejercicio físico. En el ATP III se hace énfasis en reforzar con particular atención la actividad física como beneficio para el manejo del síndrome metabólico. El efecto del ejercicio solamente como tratamiento para perder exceso de peso está demostrado que lleva al fracaso; el ejercicio debe estar acompañado de una dieta balanceada, restringida en grasas y calorías (50). Implementar una actividad física permite reducir los niveles de lipoproteínas VLDL, triglicéridos y LDL y elevar el colesterol HDL. Genera disminución de la presión arterial, disminuye la resistencia a la insulina, influye favorablemente en la función cardiovascular y demostró que, en forma regular, permite disminuir el apetito. El Surgeon General Report on Physical Activity and Health recomienda que todas las personas de cualquier edad deben realizar como mínimo 30 minutos de actividad física de moderada intensidad tres veces por semana. Recientes recomendaciones, sin embargo, señalaron la conveniencia de realizar 60 minutos de actividad física por día. Antes de comenzar una actividad física programada, los pacientes con síndrome metabólico deben ser evaluados por un médico para identificar si hay algún impedimento para realizar ejercicio. La prescripción de una actividad física debe incluir un precalentamiento (warm-up) y un período de cooldown, con ejercicios que estén dirigidos a mejorar el rendimiento cardiovascular, incrementar la fuerza y la resistencia y aumentar la flexibilidad a través de distintos movimientos. Se ha sugerido que una historia regular de actividad física puede contar como un factor de riesgo negativo para enfermedad coronaria; similar a lo que ocurre con el colesterol HDL. El ejercicio incrementa el consumo de O2 miocárdico en el instante de su realización, con lo que se incrementan en forma momentánea las probabilidades de eventos coronarios. Sin embargo, el ejercicio progresivo, programado y supervisado logra el efecto entrenamiento que lleva a mejorar la eficiencia miocárdica y generar beneficios a largo plazo (51). En contrapartida, la inmovilización prolongada lleva al desacondicionamiento físico y cardíaco (aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión ortostática, disminución del reflejo vasomotor), aumento del riesgo de trombosis, se ha observado mayores requerimientos de insulina endógena, peor tolerancia a la glucosa, menor actividad fibrinolítica y mayor viscosidad sanguínea. Efectos del ejercicio sobre el perfil lipídico: la acción del ejercicio sobre el metabolismo lipídico ha demostrado que la actividad física aeróbica y las formas de resistencia basadas en movimientos repetitivos con movimientos de contracciones isotónicas, son las que producen los cambios más favorables en el perfil lipídico, en contraposición con las formas de resistencia isométrica pura (53). Los mecanismos exactos por los cuales el ejercicio físico conduce a una reducción de los triglicéridos y a un aumento del HDL son especulativos, pero existen evidencias que indican que ocurren cambios en las actividades enzimáticas de LPL (lipoproteinlipasa) y LH (lipasa hormonosensible) los cuales podrían tener importancia. Por todos estos motivos, los principales consensos realizados durante los últimos años recomiendan la práctica regular de ejercicio físico, no sólo como parte del tratamiento inicial de los pacientes con factores de riesgo coronarios sino también como una medida eficaz en prevención secundaria. El colesterol total es considerado por las guías como target secundario cuando los triglicéridos se encuentran por encima de 199 mg/ dL. El target primario es el colesterol LDL. La razón para incluir al colesterol total es que se podría incluir en estas otros tipos de lipoproteínas las que son aterogénicas, como las VLDL y las partículas remanentes. Estas últimas se caracterizan por contener apolipoproteínas B, la cual es la mayor lipoproteína de las LDL. En el estudio AFCAPS/ TexCAPS encontaron que la apo B y la apolipoproteína A-I fueron los mejores predictores de eventos cardiovasculares en este trial. Si los pacientes no se encuentran en target con los niveles de LDL debe indicarse tratamiento farmacológico para evidenciar descensos de los mismos, siempre acompañados de dietas adecuadas + actividad física. TRIGLICERIDOS Normal Borderline Alto Muy alto VALORES < 150 mg/dL 150- 199 mg/dL 200- 499 mg/ dL > 500 mg/dL Es importante disminuir los niveles de colesterol porque demostraron ser: - generadores de inflamación: por su capacidad de aumentar la concentración de macrófagos, por lo tanto de metaloproteinasas, factor tisular y de colágeno. Por lo que reducir el nivel de colesterol trae un beneficio antiinflamatorio ya que genera disminución de la concentración y la actividad de macrófagos, disminución de la producción de metaloproteinasas y de las concentraciones de factor tisular. Esta menor producción de factor tisular permite decir también que la disminución del colesterol tiene un beneficio antitrombótico - tener efecto protrombótico (57) - generar disfunción endotelial - agregación plaquetaria El colesterol tiene la capacidad de disminuir las concentraciones de óxido nítrico, generando: - aumento de la adhesión plaquetaria, - inhibición del TPA endógeno, - aumento del PAI, - aumento del RNAm del factor tisular, - alteración del heparán sulfato. Efecto protrombótico ¿Por qué dar estatinas? Varios estudios sugieren que las estatinas bloquean algunos de estos procesos, favoreciendo la estabilización de la placa, por lo cual estas drogas demostraron ser extremadamente beneficiosas en pacientes con antecedentes y sin antecedentes de enfermedad coronaria y su efecto es aditivo al de otras medidas terapeúticas. Efectos importantes para remarcar de las estatinas: . Efectos pleiotrópicos: las estatinas tiene efectos pleiotrópicos cardiovasculares y no cardiovasculares. Los efectos 18 | marzo 2006 | farmacologíaCardiovascular

cardiovasculares, según el tiempo de aparición, pueden ser agudos, caracterizados por la disminución del factor tisular, disminución de la agregabilidad plaquetaria y disminución del rechazo del injerto; y también pueden ser tempranos, manifestándose como aumento de la óxido nítrico sintetasa, disminución de la endotelina, de la viscocidad y de la rigidez eritrocitaria; y tardíos por su actividad antiinflamatoria y su acción frente a las células espumosas, acción antioxidante, y de estabilización de la placa. Los efectos no cardiovasculares pueden situarse la capacidad de aumentar la actividad de VMP2 (proteína morfógena del hueso) por lo cual ejerce su acción antiosteoporótica (58). . Reendotelización. . Mejora la función endotelial desde el primer mes, porque mejora la respuesta vasodilatadora. Las estatinas aumentan la actividad de la óxido nítrico sintetasa, disminuyendo la oxidación del C- LDL, determinante fundamental en el desencadenamineto de la ateroesclerosis. El estudio RECIFE ha demostrado una mejoría clara y rápida de la función endotelial en los pacientes que han cursado un sindrome coronario agudo asociado con niveles elevados de LDL y que han sido tratados con estatinas. Contrariamente Vita y colaboradores no encontraron los mismo en pacientes coronarios, con niveles de LDL promedio de 131 mg/dl, tratados con 40 mg de simvastatina durante 6 meses. Los autores concluyen que podría deberse a los niveles relativamente bajos de C-LDL. . Antiinflamatoria: reduce la inflamación después de los 3 meses. Prince y colaboradores, han reportado una reducción significativa de los niveles de PCR entre los pacientes tratados con hipolipeminates (59). . Estabilizan la placa y la regresan a los 6 meses. . Antiproliferativa. . Antitrombótica: ya que las estatinas disminuyen los niveles de fibrinógeno y de la viscosidad sanguínea, se ha desmostrado in vitro la menor liberación del factor tisular (principal factor protrombótico). . Aumentan la tolerancia inmune después de los trasplantes. . Disminuyen la captación de las LDL por las células musculares lisas. . Activación de la óxido nítrico sintetasa. Lipoproteína de baja densidad Las HDL protegen el desarrollo de la aterosclerosis coronaria (60-61). Esto refleja la habilidad de las HDL de promover el eflujo del colesterol de los macrófagos en la pared arterial (62) pero dado que la aterosclerosis es un desorden inflamatorio esto podría reflejar una propiedad antiinflamatoria de las HDL. Se sabe que la inflamación reduce las concentraciones de HDL y posiblemente compromete la función antiaterogénica de éstas lipoproteínas. Los efectos de la inflamación en las HDL son resultado posiblemente de la actividad secretora de la fosfolipada A2, un reactante de fase aguda que se conoce que está presente en altas concentraciones en plasma en una variedad de estados inflamatorios y que tiene la habilidad de remodelar el HDL. Otro reactante que también podría alterar la morfología de las HDL es la proteína sérica amiloide A. Fibratos La terapia con gemfibrozil ha demostrado reducir en forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio y muerte) en pacientes con enfermedad coronaria y anormalidades lipídicas (niveles de HDL bajos). Los beneficios de los fibratos podrían deberse al incremento de los niveles de las HDL, mejorar el metabolismo de los triglicéridos (TG), efectos favorables en cuanto al tamaño y la composición de las LDL y en la homeostasis es lo que podría explicar el beneficio clínico observado (63). Otros beneficios: disminuir la fracción densa de las HDL y mejorar el clearence de las LDL. Metformina. Tratamiento de la insulinorresistencia e hiperglucemia. La intervención como cambio de estilo de vida puede reducir el riesgo de desarrollo a la diabetes tipo II. Reportes preliminares indican que la metformina podría reducir el riesgo de diabetes II. Pero no hay evidencia que estas drogas puedan reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Y tampoco son recomendables solas como para prevenir la diabetes. Beneficios de la metformina: control glucémico, control de la Hb glicosilada A1, reduce complicaciones microvasculares y ayuda a disminuir el riesgo de las complicaciones macrovasculares. Otros beneficios: mejora la sensibilidad a la insulina. La pérdida de peso es la clave del objetivo terapéutico. Todos los componentes del síndrome metabólico son positivamente afectados por la pérdida de peso. Aún, pequeñas reducciones de peso, en un rango de 5% a 10% del peso inicial, son asociadas con una mejoría clínica significativa. Recientemente, el Finnish Diabetes Program y el Diabetes Prevention Program encontraron en pacientes que presentan intolerancia a la glucosa, que el perder un 7% del peso inicial permite reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un 58%. La pérdida de peso debe llevarse a cabo mediante un programa de ejercicios supervisados asociados a una dieta pobre en grasa saturadas. La reducción del peso ha demostrado que favorece disminuir las cifras de presión arterial, mejorar el perfil lipídico y el control de la glucemia. El ATP II recomendaba incrementar la reducción del peso como parte de la terapia hipolipemiante para pacientes con sobrepeso/obesidad. El ATP III confirma esta recomendación. Sin embargo, en el ATP III, el énfasis en perder peso es demorado hasta después de introducida una dieta hipograsa. La dieta. Los ácidos grasos saturados de la dieta, especialmente los que contienen 12-16 átomos de carbono, aumentan el colesterol LDL. La sustitución de los mismos por ácidos poliinsaturados disminuyen los niveles de C-LDL y no varían los HDL. La misma sustitución por monoinsaturados, como el oleico de nuestra dieta tradicional, disminuye el C-LDL y aumenta el HDL. El ácido linoleico es el representante típico de los omega 6, y está presente en cantidades bastante elevadas en los aceites de girasol, maíz, soja y uva. Produce descensos significativos del C- LDL. El ácido alfa-linolénico es el principal representante de los omega-3 y está presente en abundancia en los pescados azules. Tiene un efecto antiaterogénico relacionado con su acción vasodilatadora (prostaglandinas), antiagregante plaquetario y disminución de las concentraciones de VLDL y TG, con aumentos del HDL. Una ingesta mayor de grasas totales, principalmente en forma de insaturadas, puede ayudar a reducir los TG y elevar el colesterol HDL en personas que tienen síndrome metabólico. Conclusiones El síndrome metabólico es definido como un conglomerado de factores de riesgo metabólicos los cuales son altamente concordantes; agregados aumentan el riesgo para cardiopatía farmacologíaCardiovascular | marzo 2006 | 19

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