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Farmacología Cardiovascular 7

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Publicación independiente de Farmacología y Fisiopatología cardiovascular aplicada.

farmacología

farmacología cardiovascular 7 | Octubre de 2009 Sensibilidad a la sal, presión arterial y riesgo cardiovascular Salt-Sensitivity, Blood Pressure, and Cardiovascular Risk Dr. Héctor Alejandro Costa Médico especialista en Cardiología. Jefe de Cardiología del Sanatorio de la Ciudad, Pto. Madryn, Chubut, Argentina. hectorcosta@infovia.com.ar Fecha de recepción: 12 de junio de 2009 // Fecha de aceptación: 11 de septiembre de 2009 Resumen Desde el punto de vista evolutivo el organismo del ser humano parece haber sido preparado para una baja ingesta de sal. La evolución social, a través de la manufactura industrializada de los alimentos, ha provocado que el individuo actual ingiera una dieta con alto contenido de sodio. La relación entre la ingesta crónicamente elevada de sal y la hipertensión arterial está firmemente establecida y la población de individuos sensibles a la sal parece constituir un grupo de mayor riesgo de desarrollo de hipertensión arterial y eventos cardiovasculares. Aquí se repasan los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de hipertensión sensible a la sal, los factores genéticos y familiares implicados, las características clínicas y la forma de identificar a estos individuos. La revisión de los estudios epidemiológicos y de intervención nos servirá, no solo para confirmar la relación existente entre el consumo de sodio y el desarrollo de hipertensión arterial, sino para visualizar cómo las medidas no farmacológicas pueden disminuir tanto su incidencia como sus complicaciones. Palabras clave Sensibilidad a la sal, hipertensión, riesgo cardiovascular. Abstract From the evolutionary point of view, the human organism appears to have been designed for a low salt intake. Social evolution, due to the industrialized manufacturing of food, has provoked that today, man has a diet with a high concentration of sodium. The relationship between the high chronic ingestion of salt and arterial hypertension is firmly established and the population of salt sensitive individuals appears to constitute a group of higher risk of developing arterial hypertension and cardiovascular events. In this paper, we look at the posible pathophysiologic mechanism envolved in the development of salt sensitive hypertension, the genetic and family factors implicated, the clinical characteristics and the way to identify these individuals. The revision of epidemiological and clinical trials not only serves to confirm the existing relationship between the consumption of sodium and development of arterial hypertension but also helps us to see how non pharmacological measures can disminish its incidence and complications. Key words Salt sensitivity, hypertension, cardiovascular risk. Introducción La relación entre la ingesta de sal y la hipertensión arterial (HTA) es antigua y controvertida. Múltiples estudios de investigación básica han determinado la existencia de esta relación y definieron con gran detalle los posibles mecanismos involucrados. Los estudios epidemiológicos han puesto de relieve la relación existente entre la ingesta de sodio en la dieta (inferida más certeramente a través de la excreción urinaria de sodio) y la ocurrencia de HTA. Así como los riñones desempeñan un papel preponderante en la fisiopatología de la hipertensión, también su comportamiento es crucial en la comprensión de los mecanismos que intervienen en la fisiopatología de la hipertensión sensible a la sal (HTASS). Actualmente persiste la controversia sobre el rol de la ingesta de sodio en la HTA, y si bien es sabido que en algunos grupos la presión arterial se incrementa marcadamente ante la ingesta de sal, éste no es un fenómeno “todo o nada” ni una característica fija, y se estima que los mecanismos que pueden estar involucrados son múltiples. Fisiopatología Los estudios de Borst primero (1) y Guyton luego definen la participación renal a través de un mal manejo del sodio en Costa, Héctor Alejandro. “Sensibilidad a la sal, presión arteiral y riesgo cardiovascular”. Farmacología cardiovascular 2009;7:7-13. Editorial Sciens | 7

los pacientes con HTA. Normalmente la excreción de sodio se incrementa cuando hay un aumento agudo en la presión sanguínea, sin embargo en las personas con hipertensión la presión requerida para excretar la misma carga de sodio es más alta, hecho que está representado por un corrimiento a la derecha en la curva de presión natriuresis (2). Una de las hipótesis más apasionantes se centra en el daño renal adquirido a través de algún evento que provoca un daño sutil que altera la habilidad de este órgano para la excreción de sodio (3). Daño renal sutil La hiperactividad del sistema nervioso simpático (Jullius, 1996) puede constituir un mecanismo de daño renal. Durante la primera fase de hiperactividad la hipertensión puede ser episódica y el daño renal no presentarse; sin embargo, cuando el estímulo simpático es sostenido en el tiempo provoca una vasoconstricción que puede dar lugar a un daño microvascular y tubulointersticial produciendo un desmejoramiento en la excreción renal de sodio (4). Esta forma de desarrollo de HTASS a través de daños microvascular y tubulointersticial puede ser la vía de otros tipos de HTASS como la que se debe a la activación del sistema renina angiotensina (SRA) (Figura 1) (5). Como en los casos anteriores, también la utilización de ciclosporina demostró la producción de este tipo de daño en un modelo experimental. La vasocontricción renal puede resultar en isquemia intrarrenal, particularmente a nivel de la médula externa, que está en un estado de hipoxia relativa debido al mecanismo de contracorriente y al alto consumo de oxígeno de las células epiteliales del asa gruesa ascendente de Henle (6). Los elegantes trabajos de Cowley demostraron que el compromiso del flujo sanguíneo en la médula renal puede dar lugar a la proliferación de células intersticiales y tubulares, al aumento de la matriz extracelular y la generación de citoquinas, que provoca un desbalance entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras intrarrenales, alterando la regulación del agua y del sodio por parte del riñón (7). Este desbalance favorecería la retención de sodio por acción directa sobre los túbulos y por estimulación del feed-back túbulo glomerular (Tabla1). En suma, diferentes noxas (activación de SRA, hiperactividad de SNS, hipokalemia) provocan un daño renal y dan lugar a una arteriolopatía aferente y un daño túbulo intersticial con producción de vasoconstricción e isquemia y un estado inflamatorio con aumento de la oxidación y alteración del balance entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras. Esto, por un lado, disminuye la carga de sodio filtrada y, por otro, aumenta la reabsorción tubular de sodio, que en definitiva, provoca un aumento de la presión arterial con desviación de la curva de presión natriuresis hacia la derecha, aumento de la presión de filtración y alivio de la isquemia (Figura 2) (3). TABLA 1 Alteración en el balance entre mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores que favorecen la retención de Na SRAA local activado Endotelinas SN simpático activado Activación excesiva sistema arginina/vasopresina Disminución síntesis ON Inactivación ON Supresión sistema kalicreínas Inhibición-liberación de medullipina FIGURA 1 Desarrollo de HTASS en ratas luego de la administración de angiotensina reproducido. La infusión de angiotensina II durante 2 semanas provocó el desarrollo de HTA, que retornó a valores normales luego de haber suspendido la infusión. La biopsia renal reveló daño tubulointersiticial y arteriolopatía. Luego, a un grupo de ratas se les dio una dieta rica en sal que les hizo volver a desarrollar HTA, mientras que el grupo que recibió una dieta baja en sal siguió normotensa. Como grupo control se utilizaron ratas que no recibieron infusión de angiotensina y a las cuales se les administró una dieta rica en sal, permaneciendo normotensas. Modificado de Jhonson RJ. Subtle Acquired Renal Injury a mechanism of Sensivity Hypertension N Engl J Med, 2002;346:913-923. 8 | Editorial Sciens

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