Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión Arterial
F Inserra, C Castellaro
F Inserra, C Castellaro // Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial Efecto de los diuréticos sobre la pared arterial Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos, incluyendo los tiazida-simil, tienen un considerable efecto vasodilatador (Figura 1). Los mecanismos propuestos para la caída del tono vascular son la reducción de la reactividad vascular a la acción de las sustancias vasopresoras como angiotensina II, noradrenalina (acción sobre los receptores 1) y el tromboxano A2. En el reconocido trabajo de Pickkers y col, se comparó con placebo el efecto vasodilatador, por pletismografía venosa, de la infusión en arteria braquial de hidroclorotiazida (HCTZ), comprobándose la acción vasodilatadora directa de esta droga. En este trabajo se incluyeron pacientes con síndrome de Gitelman, es decir, pacientes con ausencia del cotransportador Na-Cl, que genera hipomagnesemia, hipocalciuria y alcalosis metabólica. En estos casos, el efecto vasodilatador (VD) de la infusión de HCTZ fue similar al que se puede ver en el resto de los pacientes estudiados. Los autores postularon entonces que el efecto VD sería por activación de los canales de K y no por inhibición del cotransportador. Esta acción resulta en una caída el calcio intracelular y la consiguiente vasorelajación. Reforzando dicha teoría, la inhibición de los canales de K lograda con TEA (tetraethylamonium) suprime este efecto VD. Sin embargo, este efecto supresor de los canales de K no se consigue con otra droga considerada tiazida-simil como la indapamida. La indapamida ejerce, en cambio, un potente efecto VD como consecuencia de la inhibición de los canales de calcio dependientes del voltaje. Esta es una acción propia y no reproducible por la HCTZ ni tampoco por otra droga tiazida-simil como la clortalidona (CTD). Asimismo, la indapamida parece aumentar los niveles de prostaglandinas vasodilatadoras de la pared vascular, en forma independiente. Las tiazidas favorecen la producción de Figura 1 Mecanismos de acción antihipertensiva de diuréticos. EDITORIAL SCIENS 47
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial óxido nítrico (NO) y tienen efecto vasodilatador dependiente del endotelio. Esto no ocurriría cuando hay lesión endotelial como se vio en ratas (SHR)que tienen la enzima óxido nítrico sintetasa abolida. Otra explicación para los cambios en la resistencia vascular sistémica (RVS) que producen las tiazidas dependen de la teoría de la regulación reversa, donde ante la caída del volumen plasmático y consiguiente caída en el gasto cardiaco, los vasos sanguíneos se adaptan con vasoconstricción. Con la administración crónica de estas drogas, y con el objetivo de satisfacer la demanda metabólica de los tejidos mediante el mecanismo de autoregulación tisular, existen vías que hacen caer el tono vascular por lo que las arterias y arteriolas se dilatan. Este mecanismo transformaría la hipotensión hipovolémica inicial en hipotensión con vasodilatación. Acción antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos La evidencia muestra que la magnitud de la reducción de la PA es un determinante importante en la reducción de eventos CV. Con el tiempo los datos mostraron que existiría una curva J, tanto en los eventos como en la función de los órganos blanco, con la reducción de la PA, donde reducciones de PA a valores menores que 120 - 130 mmHg de PAS y de 70 - 60 mmHg de diastólica aumentaban la morbimortalidad cardiovascular, o empeoraban la función de los órganos, por lo menos en ciertas poblaciones, particularmente en pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular. Sin embargo, los recientes resultados del estudio SPRINT ponen en duda estos conceptos y obligan a replantear cuales son objetivos de descenso de la PA durante el tratamiento antihipertensivo que más benefician a los pacientes. Con respecto a la acción de los diuréticos tiazídicos y los tiazida-simil existe una importante evidencia sobre su acción antihipertensiva, y de su efecto en la reducción en la morbimortalidad CV. En el estudio ALLHAT se compararon los efectos sobre la PA y eventos CV entre tres tipos de drogas antihipertensivas con diferentes mecanismos; clortalidona (CTD), lisinopril y amlodipina. Al inicio del estudio, la tasa de control adecuado de la PA no alcanzaba el 30% mientras que al final del estudio (5 años), la tasa de control con cualquiera de las 3 drogas superó el 60%, siendo el grupo basado en el tratamiento con CTD el de mayor porcentaje de registros con PA
