Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión Arterial
F Inserra, C Castellaro
F Inserra, C Castellaro // Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial los pacientes tratados con CTD presentaron una disminución de eventos CV de 21% mayor que los tratados con HCTZ. A partir de estos resultados y otras evidencias las guías internacionales soportan el uso de diuréticos en la primera línea de elección para su utilización como tratamiento inicial en monoterapia o bien en asociación con otras moléculas. Las guías británicas NICE sugieren entre los diuréticos el uso de CTD o indapamida como primera elección y no HCTZ. Las guías de la Sociedad Europea de HTA (ESH) publicadas en 2013 también aceptan el uso de tiazidas como monoterapia o en asociación con otros fármacos para el tratamiento de la HTA. Paralelamente le dan un lugar de privilegio en situaciones clínicas claras tales como: insuficiencia cardiaca, HTA sistólica aislada en el anciano, pacientes con ACV previo y en la población afroamericana. En el mismo sentido la Sociedad Argentina de HipertensiónArterial considera a los diuréticos tiazídicos en igualdad de condiciones con los demás fármacos para iniciar tratamiento farmacológico, tanto en monoterapia como en combinación. Efectos adversos Los diuréticos tiazídicos tienen una curva dosis/respuesta casi plana, por lo cual la acción antihipertensiva existe tanto con dosis bajas como con altas dosis. El problema del uso de altas dosis, y en particular con las tiazidas de acción prolongada como la CTD, son los efectos adversos, que son escasos o ausentes a dosis más bajas. En particular nos referimos a: - Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, hipovolemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipercalcemia y alcalosis metabólica hiperclorémica. - Trastornos cardiovasculares: particularmente los relacionados con la hipovolemia y la hipotensión ortostática, en particular en la población añosa. - Trastornos gastrointestinales: náuseas, anorexia y constipación. - Trastornos metabólicos: en particular los relacionados con el desarrollo de diabetes de novo, el aumento del colesterol y los triglicéridos. La indapamida es metabólicamente neutra. - Activación refleja del tono simpático y del SRAA secundario a la depleción de volumen. Aparentemente son los principales responsables de las alteraciones metabólicas descriptas. - Aumentan los niveles de ácido úrico: las tiazidas lo aumentan en un 35%. Esto se produce por 2 mecanismos; aumento de su reabsorción en el túbulo contorneado proximal, y las tiazidas compiten con el sitio de secreción tubular de uratos. - Entre los efectos adversos menos comunes: rash cutáneo, eosinofilia, fotosensibilidad, colestasis intrahepática, pancreatitis necrotizante y nefritis túbulointersticial. El uso de dosis bajas previene estos efectos no deseados. También se ha demostrado la disminución en la incidencia de diabetes de novo y la dislipemia cuando se utilizan en combinación con IECA y ARA. Además, el losartán tiene efecto uricosúrico, por lo cual, puede ser de utilidad en estados de hiperuricemia e intolerancia al alopurinol. Se recomienda usar los diuréticos con precaución en los obesos o en pacientes con síndrome metabólico, particularmente cuando son jóvenes y planeamos en un tratamiento antihipertensivo por muchos años, ya que además de las alteraciones metabólicas descriptas podrían producir algunas EDITORIAL SCIENS 51
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial alteraciones inflamatorio-fibróticas renales, probablemente mediadas por una activación neurohormonal crónica. Antagonistas del receptor de aldosterona Entre los llamados diuréticos ahorradores de K, que actúan en el tubo colector inhibiendo la reabsorción de sodio (Na) y la secreción de potasio (K) e hidrogeniones (H), los más utilizados, como ya dijimos, son: la espironolactona, la eplerenona, la amilorida y el triamtirene. Dentro de este grupo, la droga más utilizada es la espironolactona que es un antagonista sintético de la aldosterona que compite con la aldosterona por su receptor intracelular. Este bloqueo inactiva la translocación del complejo molécula-receptor dentro del núcleo, evitando la síntesis de las proteínas mediadoras del intercambio Na-K en el tubo colector. La consecuencia final es una menor reabsorción de Na, una mayor secreción de K y un consecuente efecto diurético. Si bien el mecanismo de acción antihipertensivo de los antagonistas del receptor de aldosterona no está del todo dilucidado, la mayor efectividad de estas drogas se da en las situaciones de exceso de aldosterona, encontrando su mayor utilidad en situaciones de expansión de volumen, en los casos de HTA resistente, cuando existen niveles bajos de actividad de renina plasmática y altos de aldosterona o sea cuando el índice aldosterona/renina está elevado. En ausencia de aldosterona o niveles no significativos circulantes de la hormona, como en la enfermedad de Addison, no se puede encontrar efecto diurético de los antialdosterónicos y en las situaciones de índice aldosterona/renina baja, la eficacia diurética y antihipertensiva de estas drogas es más baja. Acción antihipertensiva de los diuréticos ahorradores de K Los antialdosterónicos tienen una especial utilidad e indicación en los cuadros de HTA resistente, pero lo interesante es intentar identificar fuera de estas situaciones quienes son las poblaciones más beneficiadas por el uso de estos fármacos. En 2008 el grupo del Dr. Calhound publicó un estudio de 279 pacientes con HTA resistente (> 140/90 mmHg con 3 o más drogas antihipertensivas en dosis farmacológicamente efectivas, y midió las características basales de esta población y los comparó con 53 individuos normotensos y pacientes con PA controlada con 2 o menos drogas, como grupo control. Los pacientes HTA resistente tenían PA más altas, mayor concentración de aldosterona plasmática y urinaria y menores niveles de renina con un mayor índice aldosterona/renina que el grupo control. Además, los pacientes con HTA resistente tenían niveles más altos de BNP y ANP que los pacientes control, sugiriendo un importante rol del volumen intravascular en la HTA resistente. Como dijimos anteriormente, el mecanismo de acción de estos fármacos sigue siendo controversial, ya que otros autores, si bien pudieron comprobar un significativo efecto antihipertensivo de estas drogas, no pudieron encontrar que se asociara a marcadores bioquímicos basales, predictores de la respuesta. En otros trabajos se ha comprobado que los pacientes que reciben un especial beneficio antihipertensivo son quienes tienen niveles basales de PA más altos, y también aquellos con mayor IMC y circunferencia abdominal. Estudios retrospectivos mostraron una reducción de la PA de hasta 25 mmHg de PAS y 12 mmHg de PAD. Adicionalmente, los estudios prospectivos 52
