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Hipertensión Arterial

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Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión Arterial

F Inserra, C Castellaro

F Inserra, C Castellaro // Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial que evaluaron el agregado de los antialdosterónicos al tratamiento antihipertensivo habitual, mostraron resultados similares. Uno de los estudios más representativo fue el ASCOT, donde los pacientes hipertensos fueron aleatorizados a diferentes esquemas antihipertensivos. Cuando no se lograba el objetivo de PA, la espironolactona se utilizó como cuarta droga, en dosis de 25 a 50 mg / d y comparada con doxazocina y bisoprolol, durante una media de 1,3 años. Los pacientes que recibieron antialdosterónicos tuvieron una PA pretratamiento de 156,9/ 85,3 mmHg, y en ellos se logró una reducción promedio de la PA de 21,9 para la PAS y 9,5 mmHg para la PAD, respectivamente. Recientemente, se conocieron los resultados del estudio PATHWAY 2 donde 436 pacientes con HTA resistente a 3 drogas, recibieron el agregado de espironolactona lográndose una reducción de la PAS de 8,7 mmHg, siendo el efecto antihipertensivo mayor que el logrado con la doxazocina y el bisoprolol, posicionándose así como una droga útil para esta población. Tanto es así que en algunas de las últimas normas, no se admite que los pacientes puedan ser calificados de hipertenso resistente si previamente no hayan sido tratados con bloqueantes de los receptores mineralocorticoides. Este efecto mostrado por estas drogas puede ser encuadrado como dependiente de su “acción diurética”, aunque existen mecanismos adicionales trascendentes que debemos considerar de manera particular. Con el uso crónico de los bloqueadores de SRAA para el tratamiento de la HTA, en particular los IECA, es conocida la ocurrencia del efecto llamado “escape de aldosterona”, donde luego de una disminución inicial de los niveles de aldosterona, durante el uso crónico de estas drogas, los niveles de la hormona se recuperan y frecuentemente superan los niveles basales de la misma. Como resultado se puede contrarrestar, aunque sea parcialmente, el efecto antihipertensivo de los IECA, siendo la asociación de ambas drogas una opción razonable. Paralelamente los niveles elevados de aldosterona contribuyen a los cambios estructurales, de la pared arterial y de los tejidos, llegando a dificultar el control de la PA. Bloquear ese efecto de remodelado patológico también contribuiría a la efectiva acción antihipertensiva. Efecto protector cardiovascular Desde hace muchos años y de manera progresiva se ha ido conociendo el efecto deletéreo que sobre los tejidos tiene la aldosterona, particularmente en condición de exceso de ingesta de sal, generando entre otras cosas, fibrosis miocárdica, vascular y renal. Además, favorece la alteración en la respuesta de los barorreceptores y dificulta la captación de catecolaminas por el miocardio. Como vemos existe una sumatoria de efectos desfavorables de la aldosterona, que van más allá del que aumento de la PA produce. De allí los notables beneficios mostrados por bloqueo aldosterónico, que superan a los esperables por el control de la PA. En 1999 se publicó el estudio RALES que incluyó pacientes con ICC (clase IV), observándose una significativa reducción de la morbimortalidad cardiovascular, cuando se agregaba espironolactona adicionada al tratamiento convencional. Lo interesante del estudio fue que los resultados obtenidos se lograron sin grandes variaciones hemodinámicas. Los estudios con epleronona, EPHESUS y EMPHASIS, mostraron EDITORIAL SCIENS 53

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial datos en la misma línea. La aldosterona también genera mayor pérdida proteica por el riñón y favorece los cambios fibróticos en el intersticio renal comprobado en diferentes modelos animales. El bloqueo del receptor mineralocorticoide produce una regresión de dichos efectos. En la revisión de la base de datos de Cochrane, publicada por Bolignano y col, que incluyó 1 549 pacientes de 27 estudios clínicos, el agregado de espironolactona al tratamiento disminuyó la PA, la proteinuria, y los eventos cardiovasculares en los pacientes con IRC. La aldosterona también produce hiperplasia e hipertrofia del músculo liso vascular, así como alteración de la matriz extracelular de adventicia y disfunción endotelial. Esto genera alteración de funcionalidad de los barorreceptores, reducción de la complacencia arterial, y aumento de la resistencia vascular sistémica. Diferentes estudios animales han demostrado la atenuación de este efecto deletéreo vascular con el bloqueo del receptor mineralocorticoide. Efectos adversos Dado que la aldosterona es químicamente similar a los esteroides sexuales, ese efecto hormonal puede producir ginecomastia en el hombre y trastornos menstruales en las mujeres. La eplerenona es un antagonista mucho más selectivo de receptores de mineralocorticoides, aunque de menor potencia y menor vida media al no tener metabolitos activos. Por ello no produce alteraciones sexuales como la espironolactona. Aunque el efecto adverso con más importancia clínica a considerar es la hiperkalemia que produce el tratamiento, aunque cabe destacar que en la mayoría de los ensayos clínicos se utilizaron antialdosterónicos en dosis altas. El riesgo de hiperkalemia fue mucho más alto, particularmente en los pacientes que tenían insuficiencia renal, siendo menos frecuente e importante en el resto. Si bien en los pacientes tratados con antialdosterónicos tuvieron una media de K sérico más alto, esto no produjo complicaciones significativas en la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, se recomienda el control periódico de la kalemia, de manera más frecuentemente al inicio del tratamiento o bien luego de los cambios de dosis o ante alguna intercurrencia, cuando se usan estos fármacos. La farmacología de la espironolactona y la eplerenona se describirá en el capítulo "Uso racional de antialdosterónicos” en el tomo 5 (“Farmacología de la insuficiencia cardiaca”) de la Obra. Comentarios finales El control de la HTA sigue siendo un importante desafío de salud pública. El 70% de los pacientes que sufren un IAM y un 77% de los pacientes que sufren un ACV son hipertensos. Los diuréticos vienen siendo usados en el tratamiento de la HTA desde hace más de 60 años, pero en los últimos años hemos comprendido que debemos usarlos a dosis más bajas y en general asociados a otras drogas con efecto diferente que puedan contrarrestar sus potenciales efectos nocivos a largo plazo. El desarrollo de drogas como los IECA y BRAT 1, que demostraron tener un efecto protector CV más allá del descenso de la PA, le permitieron encontrar a los diuréticos un lugar en ella asociación y a dosis bajas, lo que permitió disminuir los efectos adversos y aumentar el efecto antihipertensivo. Por esto, podríamos afirmar que si bien, en muchas de las situaciones clínicas, los diuréticos no son las drogas de inicio del tratamiento con monoterapia, sí en cambio 54

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