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Farmacología de los anticoagulantes orales - EJ Zaidel - Abril 2021

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Farmacología de los anticoagulantes orales. Ezequiel José Zaidel

debe

debe considerarse con cierta precaución, ya que es posible que el intervalo de 24 horas lleve a que, momentáneamente en algunos casos o ante el retraso de la dosis, los niveles plasmáticos de rivaroxabán se encuentren por debajo del valle terapéutico). Los ACOD atraviesan la placenta. Los pacientes con pesos extremos (menos de 50 kg o más Tabla 2 Interacciones Fármaco Interacción Acción Ritonavir (inhibidores de proteasa), Ketoconazol (itraconazol, voriconazol, posaconazol), dronedarona, imatinib, abiraterona, enzalutamida, ciclosporina, tracolimus. Competición por la GpP, inhibición CYP3A4. Incrementan, aproximadamente, 100 % los niveles de ACOD. Evitar el uso de ACOD. Rifampicina, Hipérico (StJohn´s Wort), Vinblastina, Doxorrubicina, Sunitinib, dexametasona (tratamientos crónicos), carbamazepina, levetiracetam, fenobarbital, fenitoína, ácido valproico. Inducción enzimática. Evitar el uso de ACOD (Apixabán y Edoxabán podrían utilizarse con precaución en conjunto con antiepilépticos). Verapamilo. Competición por GpP, incrementa hasta 180 % niveles de dabigatrán. Evitar uso de Dabigatrán. Macrólidos (Claritromicina, Eritromicina). Competición moderada por GpP, pero inhibición potente del CYP3A4. Incremento 20 30 % niveles de ACOD, 90 % edoxabán. Usar con precaución, evitar el uso de Edoxabán. Amiodarona, diltiazem, quinidina, fluconazol, naproxeno, nilotinib, bicalutamida, tamoxifeno. Competición por GpP e inhibición de CYP3A4 de menor intensidad. Leve incremento en los niveles de ACOD. No se requiere modificación de dosis. Utilizar con precaución si 2 o más fármacos concomitantes. Prednisona, paclitaxel, docetaxel, vincristina, sirolimus, ciclofosfamida, ifosfamida, idarrubicina. Inhibición o inducción leve a moderada. Uso con precaución de los ACOD. Nota: ante la decisión de utilizar un ACOD específico y uno de los fármacos específicos o no usarlos, se sugiere la búsqueda específica de la interacción en los prospectos avalados por la agencia regulatoria de medicamentos de su país. Esta tabla es orientativa y basada en la lista de interacciones postulada en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología del 2018. 37

EJ Zaidel // Farmacología de los anticoagulantes orales. de 120 kg) fueron poco evaluados en los ensayos clínicos, por lo que podrían requerir una monitorización de sus niveles. El dabigatrán se manufactura como cápsulas, las cuales pueden deteriorarse si se retiran del blíster por tiempos prolongados, por lo que se recomienda retirarlas al momento de la administración únicamente. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán son comprimidos o tabletas pequeñas con cubierta entérica y no ranuradas. ¿Qué hacer ante el olvido de la toma de una dosis? En los fármacos con intervalo de 12 horas, la dosis se puede tomar hasta 6 horas pasado el horario habitual. Si se pasaran las 6 horas, se debería omitir la toma, salvo que presente un muy elevado riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado. En los fármacos con intervalo de 24 horas, una dosis olvidada se puede tomar hasta 12 horas más tarde. Si pasaron más de 12 horas, se debería omitir la toma. Interacciones Se describieron diversas interacciones, principalmente, de la glicoproteína P (todos los ACOD son sustratos) y del citocromo (el dabigatrán no lo utiliza en su metabolización, mientras que el apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán utilizan leve a moderadamente el CYP3A4 para su metabolismo). Se destaca que los inductores enzimáticos potentes (como la rifampicina y los anticonvulsivantes clásicos), así como los inhibidores del citocromo 3A4, entre los que se encuentran el ritonavir y los antifúngicos azólicos (ketoconazol), no deben utilizarse en conjunto con los ACOD (ver tabla adjunta). Los antibióticos macrólidos también deben utilizarse con precaución. Con respecto a los fármacos cardiovasculares, se menciona que se deben reducir las dosis de los ACOD un 50 % si se utiliza concomitantemente verapamilo (con dabigatrán) y algo similar ocurre con la quinidina y la dronedarona. El diltiazem eleva parcialmente los niveles de los ACOD, pero no requiere ajuste de dosis, al igual que la amiodarona. En la tabla 2 se enlistas las interacciones y sus mecanismos. Efectos adversos Se han descrito sangrados de distinta intensidad, aunque con menor incidencia que con los AVK. Dado el rápido fin de acción, en caso de ocurrir un sangrado, su manejo es mejor en comparación con los sangrados por AVK (se amplía la información acerca del manejo de sangrados a continuación). Además de ello, con el dabigatrán se describió una elevada tasa de dispepsia y, en diversos ensayos clínicos, un incremento numérico en el riesgo de infarto de miocardio. También se observó trombosis de válvulas cardíacas mecánicas en un estudio con dabigatrán. Indicaciones Las indicaciones formales de los ACOD en la actualidad son: • Profilaxis de TVP en pacientes sometidos a cirugías de rodilla o de cadera. • Tratamiento de la fase aguda de ETV y prevención de las recurrencias. • Prevención de ACV y embolismos sistémicos en pacientes con FA (en ausencia de prótesis valvulares cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada a grave). 38

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