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Farmacología de los anticoagulantes orales - EJ Zaidel - Abril 2021

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Farmacología de los anticoagulantes orales. Ezequiel José Zaidel

• El rivaroxabán se

• El rivaroxabán se encuentra aprobado en dosis bajas durante un año luego de un infarto de miocardio asociado al tratamiento antiagregante para reducir eventos isquémicos y, más recientemente, demostró su utilidad en la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes como prevención secundaria asociada a la aspirina luego de un evento vascular de miembros inferiores o a más de un año de un evento cardiovascular. Contraindicaciones No deben utilizarse en diátesis hemorrágicas, antecedentes de sangrado cerebral o en sangrado gastrointestinal no resuelto. Estos fármacos no fueron evaluados en niños ni en embarazadas (atraviesan la placenta). Las contraindicaciones cardiacas de los ACOD son la presencia de prótesis valvulares metálicas (dado un incremento de la trombosis de estas en un estudio con dabigatrán) y la estenosis mitral reumática, la cual no fue evaluada en los ensayos clínicos de ACOD. Al inicio de la terapéutica con ACOD, se generó una confusión con el concepto de FA no valvular. Los pacientes con válvulas metálicas y con estenosis mitral requieren anticoagulación independientemente de la FA. Un paciente con estenosis aórtica o con insuficiencia mitral que presenta FA puede recibir un ACOD. Otras contraindicaciones son las siguientes: sangrado activo, neoplasias malignas activas, várices esofágicas, neurocirugía reciente, úlcera gastrointestinal reciente, sangrado intracraneal reciente, cirugía oftálmica reciente. Evitar su uso en embarazo, lactancia, falla hepática grave (Child Pugh C). La contraindicación de su uso en insuficiencia renal grave, con depuración menor a 15 o diálisis, es formal para los ACOD, pero se encuentra en revisión para el apixabán, ya que la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por su sigla en inglés) aprobó su uso en dicha condición. Usar con precaución y evaluando riesgo beneficio en casos de riesgo elevado de sangrados mayores y aneurismas vasculares no resueltos. Monitoreo Una gran ventaja de los ACOD por sobre los AVK es la no necesidad de monitoreo activo. Con las dosis descritas, se asume que el paciente se encuentra anticoagulado el 100 % del tiempo. El RIN, el TP o el TTPa pueden presentar resultados variables, por lo que no se recomienda su utilización. El tiempo de trombina diluido tiene una buena correlación con el dabigatrán (un tiempo de trombina normal es equivalente a ausencia de efecto del dabigatrán). Otro parámetro útil es el tiempo de coagulación con ecarina. Se han desarrollado también dosaje de antiXa específicos para apixabán y rivaroxabán, los cuales se podrían utilizar en pacientes con disfunción renal limítrofe o de pesos extremos. Con respecto a la omisión de dosis, en modelos matemáticos de farmacocinética, los fármacos con intervalo interdosis de 24 horas demoran más tiempo en recuperar niveles plasmáticos estables, mientras que la omisión de una toma en pacientes que reciben fármacos con intervalo interdosis de 12 horas provoca niveles por debajo del intervalo terapéutico por pocas horas. Reversión de los ACOD Al aparecer nuevos anticoagulantes y revolucionar la terapéutica de la anticoagulación 39

EJ Zaidel // Farmacología de los anticoagulantes orales. oral crónica, la comunidad médica se alarmó por el potencial riesgo de sangrados y el desconocimiento acerca de las estrategias para revertir dichas situaciones. Desde ese entonces hasta la actualidad, se establecieron con claridad cuáles son las mejores estrategias. La menor vida media de eliminación en comparación con los AVK facilita las estrategias de reversión. • Ante una administración en dosis mayores a las habituales (dos tomas por error del paciente, por ejemplo), sin constatar sangrados, se sugiere diferir la siguiente toma en caso de ACOD de 12 horas, o no diferirla en caso de ACOD cada 24 horas. • Ante intoxicaciones por intentos suicidas o niños que accidentalmente ingieren un ACOD, se podría considerar el uso de carbón activado, principalmente, en las primeras horas de la ingesta, con un bajo nivel de evidencia. • El tiempo de trombina diluido es un buen parámetro para evaluar si existe un efecto anticoagulante del dabigatrán o no, mientras que los demás parámetros de un coagulograma normal no son útiles para describir el efecto de los ACOD (ver Tabla 3). • Los únicos casos en que se debe revertir el efecto de los ACOD son los sangrados graves e incoercibles, y la necesidad Tabla 3 El perfil bioquímico en el laboratorio básico de hemostasia en pacientes que reciben ACOD. ACOD Dabigatrán Apixabán Edoxabán Rivaroxabán Niveles plasmáticos (ng/mL) 31-225 34-230 31-230 12-137 Análisis específico Tiempo de coagulación con ecarina/tiempo de trombina diluido antiXa específico antiXa específico antiXa específico TP (tiempo de protrombina) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ aPTT (tiempo de tromboplastina parcial activada) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ TCA (tiempo de coagulación activada) ↑ ↑ ↑ ↑ TT (tiempo de trombina) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ - - - 40

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