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Farmacología de los anticoagulantes orales - EJ Zaidel - Abril 2021

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Farmacología de los anticoagulantes orales. Ezequiel José Zaidel

Tabla 3 Recomendaciones

Tabla 3 Recomendaciones de prevención de ACV en pacientes con FA, guía de la Asociación Americana del Corazón (2019). Recomendación Se debe indicar anticoagulación en mujeres con CHA2DS2- VASc 3 o más, o a hombres con CHA2DS2-VASc 2 o más. Se prefiere utilizar un ACOD en vez de un AVK. Clase y nivel de evidencia 1 - A 1 - A Se podría considerar el uso de anticoagulantes en mujeres CHA2DS2 VASc = 2, o en hombres con CHA2DS2-VASc = 1. Los AVK se deben utilizar en caso de válvulas cardiacas mecánicas o estenosis mitral moderada a grave. Si se utilizara AVK, el tiempo en rango debe mantenerse lo más alto posible. Se debe evaluar las funciones renal y hepática antes de iniciar el tratamiento con ACOD y reevaluar al menos anualmente. La anticoagulación debe ser indicada independientemente del tipo de FA (paroxística, persistente, permanente) y las indicaciones son similares para el aleteo auricular. Se debe individualizar el tratamiento en función del riesgo isquémico y de sangrado, así como las preferencias de los pacientes. En pacientes ya tratados con AVK, se podría rotar a ACOD si el tiempo en rango es inadecuado. La combinación de anticoagulantes y antiplaquetarios se debe evitar si no existe una indicación estricta de antiplaquetarios. En mujeres u hombres sin factores de riesgo adicional para ACV, no se recomienda anticoagulación ni antiagregación. 2b - C 1 - B 1 - A 1 - B 1 - B 1 - B 1 - C 3 - B (daño) 2a-B En pacientes con indicación de anticoagulación y enfermedad renal terminal (depuración de creatinina < 15 o diálisis), se recomienda usar warfarina o apixabán. 2b-B 51

EJ Zaidel // Farmacología de los anticoagulantes orales. En pacientes con indicación de anticoagulación y enfermedad renal moderada, se recomienda usar las dosis reducidas de los ACOD. En pacientes con enfermedad renal terminal no se recomienda usar dabigatrán, rivaroxabán ni edoxabán. Dabigatrán no debe utilizarse en casos de válvulas metálicas o estenosis mitral moderada a grave. En pacientes con contraindicación absoluta para anticoagulación, se puede considerar el cierre percutáneo de la orejuela izquierda. En contexto de una cirugía cardíaca, la oclusión de la orejuela podría considerarse. En caso de FA < 48 h y riesgo de ACV, se debe administrar heparina o un ACOD previo a la cardioversión. En caso de FA< 48 h, pero sin riesgo de ACV, se podría considerar administrar heparina o un ACOD previo a la cardioversión. Se recomienda idarucizumab para revertir el efecto del dabigatrán en sangrados con riesgo de vida o procedimientos de urgencia. Se recomienda andexanet alfa para revertir el efecto del rivaroxabán o del apixabán en caso de sangrados con riesgo de vida o no controlados. 2b-B 3 - C (no evidencia) 3 - B (daño) 2b - B 2b - B 2a - B 2b - B 1 . B 2a - B Luego de los ensayos clínicos, uso de ACOD Los registros poblacionales en Argentina y a nivel mundial comprueban un incremento sostenido en la tasa de uso de los ACOD para FA. Los primeros datos referían, aproximadamente, un 9 % del total de pacientes (16 % de los anticoagulados) (Registro CO- NAREC XIX), mientras que, en los últimos dos a tres años, el uso de ACOD para FA superó el 40 % (Garfield Registry cohorte 2015-2016). En una revisión sistemática y un metanálisis realizado por quien escribe y presentado ante la Organización Mundial de la Salud en 2019 (listado de medicinas esenciales), se analizaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en fase 3 de ACOD en comparación con AVK, tanto para determinar su eficacia (ACV y embolismo sistémico) como su segu- 52

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