Tratamiento farmacológico de la fibromialgia
Dra. Jessica Borenstein
Capítulo10 Tratamiento farmacológico de la fibromialgia Dra. Jessica Borenstein Introducción El abordaje del tratamiento general tiene tres pilares fundamentales: • Tratamiento farmacológico • Psicoterapia • Ejercicio físico-fisioterapia Los objetivos del tratamiento consisten en aliviar el dolor, aumentar el sueño reparador y mejorar el funcionamiento físico y cognitivo, reduciendo la sintomatología. Cada vez es más evidente que el tratamiento adecuado de la fibromialgia representa un desafío clínico significativo, dada su alta prevalencia, sus comorbilidades frecuentes, la constelación de síntomas diferentes y fluctuantes, sumado muchas veces a la eficacia parcial de las modalidades terapéuticas cuando no se complementan. Estos motivos traen como aparejado la necesidad de la utilización de una variedad de estrategias terapéuticas, abordando la patología desde la multidisciplina. Previo a comenzar el tratamiento de pacientes con fibromialgia, y por lo anteriormente descrito, es importante el planteo de éste, dentro del encuadre de “toma de decisiones compartidas” (1). La misma es una modalidad que busca plantear y definir objetivos realistas del tratamiento (por ejemplo, comentar cuales serían los posibles beneficios y efectos adversos de cada fármaco sugerido) recomendándose realizar esta discusión junto al paciente antes de comenzar el mismo. Este paso es fundamental para favorecer la adherencia al tratamiento, que normalmente es baja. En una base de datos de EE.UU., de 13.404 pacientes con fibromialgia, solo el 20 % continuó con el mismo tratamiento instaurado luego del primer año (2). Las decisiones más eficaces, tanto para el paciente como para el sistema de salud, son aquellas que se toman teniendo en cuenta los valores y preferencias de los pacientes, la evidencia científica y el contexto. Nuestra función como equipo de salud es generar un diálogo abierto con el paciente para que, informado y desde su perspectiva, se involucre en la toma de decisiones acerca de los cuidados de su salud. En este capítulo se describirán los fármacos utilizados actualmente en la práctica clínica en nuestro país y en los próximos capítulos las estrategias no farmacológicas de mayor evidencia científica. Tratamiento farmacológico de la fibromialgia (3) En líneas generales en pacientes con fibromialgia serán efectivos los fármacos que aumenten los niveles de noradrenalina y se- 119
J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla rotonina, y aquellos que reduzcan los niveles de neurotransmisores excitatorios. Evidencia fuerte para su uso: • Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSNA): Duloxetina, milnacipram. • Anticonvulsivantes: Pregabalina. Evidencia media: • Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), ciclobenzaprina, amitriptilina Baja evidencia: • Tramadol más paracetamol, benzodiacepinas, hipnóticos. Como podemos observar, se incluyen distintos grupos farmacológicos, siendo los antidepresivos y los anticonvulsivantes los más importantes, ya que han sido los más estudiados y con mayor consistencia en la demostración de sus efectos. Los antidepresivos incluyen varios inhibidores duales (ISRSNA) como duloxetina y milnacipram y también los tricíclicos (ATC) como la amitriptilina. Los anticonvulsivantes que han sido beneficiosos son la pregabalina y el gabapentin, con menos estudios. Los efectos de estas drogas han sido demostrados en una gran cantidad de estudios clínicos randomizados y metaanálisis. La eficacia por comparación metaanalítica de milnacipran 100 o 200 mg, con duloxetina 60 mg o pregabalina 300 mg no ha demostrado superioridad de ninguna de dichas drogas respecto a la otra en lo que refiere a la eficacia, ni tampoco ventajas en la seguridad a las dosis recomendadas (4, 5, 6). Debido a ese motivo la elección de los tratamientos se da más según los síntomas predominantes en el cuadro clínico que por principios fisiopatológicos o criterios subpoblacionales. Algoritmo general del enfoque del tratamiento (7) Teniendo en cuenta este algoritmo, a continuación, se describirán las características más importantes de los fármacos recomendados (Figura 1). Antidepresivos duales - ISRSNA Generalidades Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSNA) actúan sobre las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas del sistema nervioso. Como hemos explicado en el capítulo de síndromes sensitivos centrales, la vía inhibitoria descendente del dolor, media los mecanismos de analgesia endógena a través de la acción de la serotonina y la noradrenalina. Es por ese motivo que la disfunción en la transmisión de estos neurotransmisores, pueden desempeñar un papel clave en la fisiopatología de la fibromialgia. Varias investigaciones encontraron que los niveles de metabolitos de estas aminas biogénicas, claves para la inhibición descendente del dolor, eran más bajos de lo normal en al menos tres compartimientos de fluidos corporales en pacientes con fibromialgia. El tratamiento con estos fármacos ISRS- NA es de elección, ya que aumentan la biodisponibilidad de estos neurotransmisores 120
