Neurobiología del estrés temprano. Respuestas del estrés durante la programación de la vida temprana.
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GBAcosta, J ManzanaresRobles // Neurobiologíadelestréstemprano. Respuesta delestrés durante la programación de la vida temprana. minuido considerablemente gracias a la disponibilidad de atención médica temprana, a un mayor recurso de dispositivos médicos de intervención y al desarrollo cultural. Entre el año 1990 y el 2000 la tasa de muerte neonatal disminuyó un 1,8 %, y desde el año 2000 al 2017 en un 3,1 %, si bien esto constituye un avance, esta condición sigue siendo un problema de salud pública considerando que la tasa de mortalidad perinatal disminuyen en menor medida que la tasa de mortalidad en niños sobre 1 año, la cual ha disminuido un 63 % desde 1990 (4). Las principales causas de mortalidad neonatal según la OMS al 2015 en orden creciente son: malformaciones congénitas, sepsis e infecciones (predominantemente en países de menor desarrollo), asfixia o trauma durante el parto, prematuridad y bajo peso al nacer (5, 6). Si bien, el bajo peso del recién nacido se asocia a un alto porcentaje de muertes, no se considera una causa directa, si no un factor de las complicaciones derivadas de esta condición, generalmente relacionadas a la prematuridad y a las complicaciones involucradas en el parto. Aun así, la OMS ha concluido que las condiciones nutricionales de la madre son determinantes sobre el peso al nacer, y sobre la salud neonatal incidiendo en la frecuencia y gravedad de estas dificultades (6). El efecto del ambiente sobre estas manifestaciones se hace claramente evidente al observar la distribución y frecuencia del bajo peso al nacer en el mundo. Globalmente, alrededor del 15 % de los nacidos vivos pesan menos de 2500 gramos, sin embargo, esta proporción oscila entre un 6 % en el caso de los países desarrollados y en más de un 30 % en países de bajo desarrollo. La concentración de estos casos en estas poblaciones no está ligada exclusivamente a la disponibilidad de condiciones médicas, si no a un ambiente de desarrollo hostil, que carece en muchos casos de recursos básicos. Por otra parte, aunque la tasa de bebés prematuros y recién nacidos de bajo peso es menor a la incidencia de otras patologías hospitalarias, representando solo a un 10 % de los nacidos vivos. Estudios en Europa y Norteamérica muestran que, entre un 30 a 50 % de los gastos médicos anuales por hospitalización corresponden a recién nacidos prematuros y/o de bajo peso (7-9). Efectos del desarrollo sobre la salud en la vida adulta Actualmente, la investigación clínica se ha centrado en las principales causas de mortalidad y morbilidad perinatales; y en el ambiente y desarrollo embrionario-fetal como determinante de la salud/enfermedad de forma temprana y a largo plazo, en estrecha relación con la salud materna. Se ha demostrado que factores maternos, como el desplazamiento etario de la primera concepción a edades mayores (10-12) y la mal nutrición (obesidad pregestacional, desnutrición) (13, 14) determinan un mayor riesgo obstétrico. Las condiciones que afectan el crecimiento fetal, como la restricción del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y el parto prematuro presentan una mayor prevalencia en las poblaciones de mujeres con un alto riesgo obstétrico (11, 12). En efecto, mujeres menores de 20 y mayores de 30 años presentan una probabilidad 1,3 a 2,8 veces mayor de parto prematuro comparado con embarazadas entre 20 y 29 años (15). Así mismo, en primíparas sobre los 35 años, la prevalencia de recién nacidos con bajo peso al nacer es casi dos veces mayor (16). Por otra parte, la obesidad desde etapas tempranas de la gestación se asocia a un mayor riesgo de hipertensión y preeclampsia en la 14
embarazada, factores que inciden negativamente sobre el crecimiento fetal. Así mismo la obesidad materna se asocia al parto prematuro, y bajo peso al nacer en hijos de mujeres obesas con una inadecuada ganancia de peso durante la gestación (13, 14). Éstas, entre otras condiciones propias de la madre, pueden afectar directamente la salud de la progenie a corto o largo plazo. En efecto, la salud materna, y el ambiente en el que se desarrolla la gestación, son cruciales tanto para la supervivencia del recién nacido como para su posterior desarrollo y salud. En la actualidad, se dispone de métodos de seguimiento y evaluación de bienestar fetal que ayudan al diagnóstico de anomalías en el desarrollo y permiten decidir el mejor momento de interrupción, de ser necesario, del embarazo. Sin embargo, no se dispone tratamientos efectivos y validados que mejoren la calidad del embarazo o de uso preventivo. Dentro de las condiciones intrauterinas desfavorables, se ha demostrado que la restricción de crecimiento fetal (RCF) no sólo aumenta la posibilidad de ser prematuro, sino que también aumenta en un factor de 10 las morbilidades en el recién nacido. Por otra parte, a mediano plazo se observa un mayor riesgo de parálisis cerebral, convulsiones y alteraciones de neurodesarrollo (17, 18). A largo plazo los individuos nacidos con RCF presentan un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas cardiometabólicas (19-22), con un remodelado cardiovascular subclínico, incluso hasta la preadolescencia (23-26). Todos estos factores representan un importante costo a nivel de salud pública (27, 28). Restricción de crecimiento fetal (RCF) Los estudios de Becker y Osmond mostraron una correlación entre el menor peso al nacimiento con la incidencia de enfermedades cardio-metabólicas. A través de los años, aumentaron las evidencias de diferenciación sobre el peso y talla al nacimiento de los efectos propios de una alteración en la tasa de crecimiento (29-31). La inicialmente llamada restricción del crecimiento intrauterino (IUGR) o restricción de crecimiento fetal (RCF), fue definida como una disminución en la tasa de crecimiento intrauterino para un feto de determinada raza y género (29), diferenciando esta condición de un feto pequeño para la edad gestacional (PEG). En la clínica, el diagnóstico de la RCF ha sido ampliamente discutido, considerando diferentes parámetros perinatales, siendo el más utilizado un peso menor al percentil 10 de la curva de crecimiento de acuerdo con la edad gestacional. Respecto a las curvas de crecimiento de una determinada población, teniendo en cuenta las diferencias entre territorio, altitud, raza y talla natal, este diagnóstico no permite diferenciar un recién nacido PEG de uno con RCF. Debido a esto, y a un número creciente de evidencias sobre los factores que afectan el crecimiento fetal, durante los últimos años ha tratado de mejorarse la definición de RCF, considerando la influencia del estado de salud maternal, el crecimiento y otros factores relacionados al tamaño fetal (32, 33). Un estudio prospectivo determinó la contribución de los parámetros diagnósticos que se consideran al momento de evaluar los recién nacidos, llegando a la conclusión que la definición por consenso para RCF será “todo recién nacido que posea 3 de los siguientes parámetros; peso al nacimiento menor al percentil 10, circunferencia de cabeza menor al percentil 10, talla menor a percentil 10, diagnóstico de restricción de 15
