Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento.
Trastornos depresivos
Actualización
Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías detratamiento. Trastornos depresivos | Abril2019 Trastorno depresivo, etapa aguda, continuación y mantenimiento En torno a las guías detratamiento a nivel mundial, es habitual dividir las etapas del tratamiento en tres: aguda, continuación y de mantenimiento. La etapa aguda se inicia en el diagnóstico del episodio y concluye cuando se obtiene la remisión del episodio. En este punto comienza la etapa de continuación cuyo objetivo es evitar las recaídas. Finalmente, la última fase es la de mantenimiento donde se propone evitar las recurrencias. Agudo Continuación Mantenimiento Objetivo La remisión debe consistir en que el paciente se encuentre asintomático, y también, que presente una mejoría en el funcionamiento psicosocial y ocupacional. Objetivo Preservar la remisión. Si la sintomatología depresiva retorna en esta etapa, esto se define como una recaída del mismo episodio depresivo. Objetivo Prevenir la recurrencia de la depresión, el suicidio, así como también, mejorar completamente los aspectos sociales, familiares y funcionales de la recuperación. EDITORIAL SCIENS | 11
Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías detratamiento. Trastornos depresivos | Abril2019 Tratamiento del síndrome depresivo mayor La eficacia presentada en distintos trabajos de investigación establece un rango de respuesta entre el 50 al 75 por ciento de los pacientes. Pero sin embargo, a pesar del tratamiento antidepresivo, solo un tercio logra alcanzar la remisión sintomática. Esto es debido a que la mejoría reflejada en las escalas de evaluación de los pacientes, implementadas en los estudios de investigación, no reflejaban fielmente una mejoría funcional de los enfermos. Debido a esta variabilidad en la respuesta en los pacientes, si bien muchos estudios proponen ciertos mecanismos de acción sobre otros, no hay modelos robustos para poder establecer una diferencia significativa entre las distintas clases de antidepresivos. No obstante esto, nos quedan las conocidas recomendaciones que no solo aplican para la depresión, sino también para trastornos de ansiedad: - Tolerabilidad - Seguridad - Preferencias del paciente - Costo - Historia de medicación previa con resultado positivo. Primera línea detratamiento: ISRS: sertralina, escitalopram IRSN: venlafaxina Antagonista alfa 2 y 5HT 2 : mirtazapina Segunda línea detratamiento: ATC: clomipramina, amitriptilina. SPARI: vilazodona Tercera línea detratamiento: IMAO: tranilcipromina Paroxetina: 20 a 50 mg/d Fluoxetina: 20 a 60 mg/d Sertralina: 50 a 200 mg/d Sin embargo, debemos hacer notar que un metanálisis y la guía australiana de trastornos del estado del ánimo brindan información sobre la leve superioridad de escitalopram y sertralina sobre los otros principios activos del grupo de los ISRS. Asimismo, recordemos que la evidencia es construida sobre la base de algunos antidepresivos sobre los cuales se han desarrollado numerosos estudios comparativos contra placebo y otros con comparación activa contra otro antidepresivo. Es importante recordar que los ISRS: - Tienen la potencialidad de producir efectos adversos sexuales. - Presentan una latencia de tiempo para producir su efecto terapéutico máximo. - La paroxetina, dentro de los antidepresivos ISRS, puede generar un síndrome de discontinuación si es retirada rápidamente. - Los efectos adversos son altamente individualizados. - Se debe tener precaución durante su uso debido al aumento de la probabilidad de sangrado gastrointestinal alto en aquellos pacientes que estén recibiendo AINE. - Utilizar una dosis máxima sugerida de citalopram de 20 en los pacientes de edad avanzada. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) La gran mayoría de las guías utilizadas, así como también trabajos de actualización, no presentan evidencia sobre la superioridad de algún agente sobre otro en torno a los seis ISRS. Estos últimos son recomendados a dosis de: Citalopram: 20 a 40 mg/d Escitalopram: 10 a 20 mg/d Fluvoxamina: 100 a 300 mg/d Inhibidores de la recaptación de serotonina y agonistas parciales serotonérgicos (SPARI: serotonin partial agonist and reuptake inhibitor) Dentro de este grupo encontramos a la vortioxetina. Este principio activo presenta una eficacia comparable a los ISRS, a los ISRSN y a la duloxetina. Aún faltan ensayos clínicos comparando a este nuevo fármaco con antidepresivos tricíclicos e IMAO. 12 | EDITORIAL SCIENS
