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Guía de tratamiento 2019 - Abril 2019

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos | Abril 2019 severidad que ha persistido durante 2 años o más. Esta guía destaca que los antidepresivos constituyen una opción terapéutica en el corto plazo en la depresión leve en los adultos y debería ser considerado ante la historia de depresión recurrente moderada a severa o cuando la depresión persiste más de 2-3 meses. Los antidepresivos que no son de primera línea se indican a corto plazo en la depresión subsindrómica. La guía sugiere que los antidepresivos elegidos deben ser aquellos mejor tolerados y seguros en casos de sobredosis. La mayoría de la evidencia avala el uso de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que constituyen la primera elección de tratamiento. En los casos de pacientes más gravemente enfermos, se deberían utilizar fármacos de mayor eficacia como clomipramina, venlafaxina (a dosis mayores de 150 mg/día), escitalopram, sertralina, amitriptilina, mirtazapina. Los antidepresivos tricíclicos se deberían utilizar en aquellas situaciones donde el antidepresivo de primera línea fracasó. Es importante recordar que la dosis se debe aumentar cada 3-7 días para permitir ajustes ante la aparición de efectos adversos. Luego de iniciado el tratamiento antidepresivo, se debe evaluar al paciente cada 1 o 2 semanas y determinar la respuesta terapéutica, la adherencia terapéutica a la droga elegida, los efectos adversos y el riesgo suicida. Cuadro 4. Fármacos utilizados como opción de potenciación al tratamiento antidepresivo. Algoritmo de Medicación de Texas para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor (2008) Fármaco Grupo terapéutico Rango de dosis Titulación Dosis máxima Posología 25 mg/día durante Estabilizador 50-100 mg/día 2 semanas, luego se 200 mg/día 1 o 2 veces Lamotrigina del ánimo aumenta a 5 mg/día al día durante 2 semanas Antiepiléptico y posteriormente 100 mg/día durante 21 semana De acuerdo con va- Litio Estabilizador 600-900 mg/día 150 mg/día cada lores plasmáticos 1-2 veces del ánimo 1-2 semanas de acuerdo con al día respuesta clínica y tolerabilidad Buspirona 20-60 mg/día 15 mg/día 60 mg/día 2 o 3 veces cada semana al día Hormona Hormona 25-50 µg/día NO 50 µg/día 1 vez al día tiroidea Pramipexol Agonista dopa- 0.375 – 1 0.375 mg/día 1.5 mg/día 3 veces al día minérgico D2 mg/día cada semana Ropirinol Agonista dopa- 0.25 a 1.5 mg/ 0.25 mg/día cada 2 mg/día 1 vez al día, minérgico D2 día semana a la noche EDITORIAL SCIENS | 17

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos | Abril 2019 La Guía de la Sociedad Mundial de Psiquiatría Biológica (2013) sugiere como terapia de primera línea en el depresivo, teniendo en cuenta la severidad del cuadro: - TDM leve: psicoeducación o psicoterapia eficaz para depresión severa como tratamiento alternativo a los antidepresivos, medicación (ISRS, antidepresivos nuevos, reboxetina). (Grado de recomendación 1, nivel de evidencia A). - TDM moderado: ISRS, antidepresivos nuevos. (Grado de recomendación 1, nivel de evidencia A). - TDM severo: antidepresivos tricíclicos, ISRS, IRSN. (Grado de recomendación 1, nivel de evidencia A). El Algoritmo de Medicación de Texas (2008) recomienda, como primera intervención en un paciente con TDM, la administración de monoterapia con un antidepresivo. Dentro de los fármacos sugeridos en esta primera etapa (terapia de primera elección) se destacan los ISRS (sertralina, paroxetina, fluoxetina, escitalopram y citalopram), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina y duloxetina), bupropion y mirtazapina. Se considera que los antidepresivos mencionados presentan una eficacia similar en los pacientes con TDM vírgenes de tratamiento. Todos estos antidepresivos se pueden administrar una vez al día (con excepción del bupropion a dosis mayores de 150 mg/día). En caso de respuesta parcial, se sugiere potenciar con el agregado de un antidepresivo de mecanismo de acción diferente al antidepresivo utilizado inicialmente, como bupropion, mirtazapina, litio, hormona tiroidea o buspirona adicionados a ISRS o antidepresivos duales y, en el caso que se haya iniciado el tratamiento con bupropion o mirtazapina, se debe adicionar un ISRS o un IRSN. En el gráfico 1 se resume los diferentes estadios (1 al 8) para el tratamiento de la depresión. En el cuadro 4 se resumen las principales características de los fármacos utilizados como opción de potenciación al tratamiento antidepresivo instaurado. La Guía Práctica Clínica del Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda (2015) recomienda dentro de los antidepresivos a utilizar como opciones terapéuticas de primera línea a todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) tales como la sertralina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluoxetina y fluvoxamina, agomelatina, bupropion, mirtazapina, mianserina y reboxetina. Uno de los fármacos de nueva generación que tiene una eficacia comparable con los antidepresivos ISRS, antidepresivos duales (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y milnacipram) y agomelatina es la vortioxetina (antidepresivo multimodal). Una vez seleccionado el antidepresivo, el primer paso es administrarlo en forma adecuada (dosis adecuada durante un período de tiempo razonable). Esta guía destaca la necesidad de asegurar una adherencia terapéutica mediante la educación del paciente, un manejo de los efectos adversos y, finalmente, monitorear el progreso terapéutico del tratamiento. El antidepresivo debe ser administrado durante un mínimo de 3 semanas a la dosis terapéutica. Es importante tener presente que algunos antidepresivos requieren de la titulación de la dosis hasta lograr la dosis máxima recomendada (particularmente los ISRS que generalmente poseen una curva dosis-respuesta aplanada y que las dosis elevadas no necesariamente producen un aumento de la mejoría clínica). Asimismo, es relevante tener presente que el aumento demasiado rápido de la dosis incrementa la probabilidad de desarrollo de efectos adversos. Dentro de los antidepresivos de segunda línea para el manejo del trastorno depresivo mayor se incluyen: - Antidepresivos duales: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipram. - Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, clomipramina. - Vortioxetina. Una vez que se evidencia una respuesta terapéutica al antidepresivo instaurado y los síntomas continúan mejorando y se alcanza la remisión clínica, se continúa con la administración del antidepresivo que alcanzó estos logros terapéuticos a largo plazo. 18 | EDITORIAL SCIENS

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