Guías de tratamiento 2018 - Marzo 2018

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 y muchas veces con muy variados resultados que resultan sobre las comparaciones de los antidepresivos entre sí, generando muchas veces más confusión que una respuesta. Sin embargo, sí pueden observarse diferencias entre los efectos adversos, lo que es relevante a la hora de elegir el tratamiento a instaurar. Se puede evidenciar que en el trastorno de pánico, los pacientes son más sensibles a los efectos adversos que en otras patologías psiquiátricas. Es importante recordar que los ISRS: - Tienen la potencialidad de producir efectos adversos sexuales. - Presentan una latencia de tiempo para producir su efecto terapéutico máximo. - La paroxetina, dentro de los antidepresivos ISRS, puede generar un síndrome de discontinuación si es retirada rápidamente. - Los efectos adversos son altamente individualizados. - Se debe tener precaución durante su uso debido al aumento de la probabilidad de sangrado gastrointestinal alto en aquellos pacientes que estén recibiendo AINE. - Utilizar una dosis máxima sugerida de citalopram de 20 en los pacientes de edad avanzada. Antidepresivos tricíclicos (ATC) La evidencia demostró que la clomipramina (50 a 150 mg/d) e imipramina (100 a 300 mg/d), presentan una efectividad clínica avalada por metaanálisis, tanto para el trastorno de pánico, así como también para manejar los síntomas de agorafobia. Si bien la eficacia es comparable a la de los ISRS, se debe recordar que los antidepresivos tricíclicos tienen una menor tolerancia por parte de los pacientes, debido a los efectos adversos que generan, tales como sequedad de boca, sedación, hipotensión ortostática, entre otros. Es importante recordar que los antidepresivos tricíclicos: - No deben ser prescriptos en pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo estrecho o hiperplasia prostática benigna (HPB) sintomática. - El riesgo de caídas en ancianos es mayor debido a la hipotensión ortostática que generan. - El umbral de seguridad clínica es baja en los casos de sobredosis. - Se debe considerar realización de un electrocardiograma (ECG) basal al paciente antes de iniciar la terapia con ATC. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) La venlafaxina de liberación extendida XR (a dosis de 75 a 225 mg), presenta adecuado perfil de efectividad entre todos los antidepresivos duales. Dada la evidencia disponible recolectada y analizada, los autores consideran a la venlafaxina XR la opción más recomendada dentro de los antidepresivos duales como tratamiento inicial en el trastorno de pánico. Es importante recordar que: - La venlafaxina puede producir un síndrome de discontinuación, en forma similar que los ISRS de vida media más corta, como es el caso de la paroxetina. - La venlafaxina debe ser utilizada con precaución en los pacientes hipertensos debido a la posibilidad de generar un aumento de las cifras de tensión arterial, dosis dependiente, como consecuencia de su acción proadrenérgica a nivel de los vasos sanguíneos. Benzodiazepinas Este grupo farmacológico, de amplio uso en la práctica cotidiana, tiene 2 principales representantes para el tratamiento del trastorno de pánico: alprazolam y clonazepam. El alprazolam tiene gran evidencia para el tratamiento de la crisis de ansiedad y, también en la prevención de los ataques de pánico. Además, presenta eficacia para reducir la ansiedad anticipatoria. La dosis debe ser ajustada hasta alcanzar los 2 a 3 mg/d y, solamente, en pocas ocasiones se podrá llegar a los 5 o 6 mg/d. El clonazepam, por otro lado, presenta una vida media mucho más prolongada, por lo que produce menos síntomas de abstinencia en el caso de que se alcancen menores dosis por olvido de tomas por parte del paciente, así como también, permite una administración más cómoda (una o dos veces al día). El rango de dosis de clonazepam es de 0,5 a 2 mg/d. Otras benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento del trastorno de pánico son el diazepam y lorazepam, que deben ser administradas en dosis equivalentes a las descriptas anteriormente para el alprazolam. EDITORIAL SCIENS | 11

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 Es importante recordar para las benzodiazepinas: - El alprazolam tiene una vida media corta, que a veces en ciertos pacientes, genera la necesidad de ajustar a 3 dosis por día para controlar los síntomas de ansiedad. - La potencial capacidad para causar dependencia psíquica y física, como así también, el desarrollo de tolerancia de este grupo farmacológico. - Es relevante monitorear el estado cognitivo de los pacientes tratados con benzodiazepinas a largo plazo. - La precaución para el manejo de automóviles, maquinaria pesada o trabajos de riesgo, dado que las benzodiazepinas producen sedación. Otros fármacos - Antipsicóticos: los antipsicóticos de primera generación no son recomendados para el tratamiento de los trastornos de pánico. Hay solamente limitada información para los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de esta patología (generalmente como terapia adyuvante). - Anticonvulsivantes: se han realizado pocos ensayos con gabapentin, ácido valproico, levetiracetam, tiagabina y vigabatrin, siendo necesario otros estudios controlados para poder elaborar recomendaciones. Reseña del análisis de las guías terapéuticas La mayoría de la bibliografía analizada propone como primera línea la elección de los antidepresivos ISRS y la venlafaxina. Asimismo, se nota que existen diferencias notables en torno a las benzodiazepinas en las diferentes recomendaciones entre las distintas guías terapéuticas. El criterio de los autores es posicionarlas como una herramienta de primera línea de elección, dado que los análisis de estudios clínicos controlados y aleatorizados equiparan su eficacia con la de los ISRS. Si bien las benzodiazepinas tienen la potencialidad de generar tolerancia y dependencia física y/o psíquica, con su utilización responsable, en las etapas más sintomáticas y agudas del cuadro clínico del paciente se puede lograr una buena alianza terapéutica, y, de este modo, evitar el abandono (drop out) del tratamiento por parte de los pacientes debido a los efectos adversos farmacológicos, hasta poder introducir un ISRS como terapia a largo plazo. Por último, se sugiere como segunda línea de tratamiento a los antidepresivos triciclíclos debido a los efectos adversos que muchas veces generan que el paciente abandone el tratamiento, ya sea por los efectos sedativos o los efectos anticolinérgicos que producen estos fármacos. Actualmente, teniendo en cuenta el arsenal terapéutico disponible, no se recomienda el uso de los antidepresivos IMAO, salvo para casos refractarios excepcionales, dada las complicaciones relacionadas a efectos adversos que este grupo farmacológico puede originar. A continuación se desarrollan las principales guías internacionales de tratamiento los trastornos de pánico, Sociedad Mundial de Psiquiatría Biológica, Guía Canadiense del manejo de trastornos de ansiedad, Guía de la Asociación Británica de Psicofarmacología y la correspondiente a la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica. La guía NICE del tratamiento del trastorno de pánico recomienda la terapia psicofarmacológica. Los únicos 2 grupos de antidepresivos con evidencia científica para lograr un resultado efectivo en el manejo de pacientes con trastorno de pánico son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (especialmente aquellos que tienen indicación para el tratamiento del trastorno de pánico, como por ejemplo escitalopram, citalopram, sertralina, fluoxetina y paroxetina) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Si el paciente no responde con ISRS después de 12 semanas de tratamiento o dichos fármacos no son apropiados para el paciente en términos de seguridad clínica, se puede administrar imipramina o clomipramina. Es importante revisar la efectividad y seguridad del tratamiento dentro de las primeras dos semanas de inicio de tratamiento y después a las 4, 6 y 12 semanas. En el caso de eficacia demostrada del fármaco elegido, se debe aconsejar al paciente que continúe el tratamiento durante al menos 1 año. Las benzodiazepinas solamente se deben administrar como terapia de corto plazo durante los episodios o ataques de pánico, generalmente asociado con los antidepresivos, pero no como tratamiento principal de la patología. Tampoco se deben administrar antipsicóticos ni antihistamínicos a los pacientes con trastorno de pánico. Las Guía de Práctica Clínica Canadiense para el manejo de ansiedad, estrés postraumático y TOC (2014) sugiere como terapia de primera línea de elección a los ISRS (escitalopram, citalopram, fluvoxamina, 12 | EDITORIAL SCIENS