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Guías de tratamiento 2018 - Marzo 2018

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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad.

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 La guía de Tratamiento farmacológico de la ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y el estrés postraumático (2008) avala como terapia de primera línea en los pacientes con diagnóstico de trastorno de pánico a los ISRS: sertralina, escitalopram, citalopram fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina. Otra opción terapéutica de primera elección es el antidepresivo dual, venlafaxina. Otro grupo terapéutico eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico son los antidepresivos tricíclicos, especialmente la imipramina y clomipramina. Es importante recordar que este grupo farmacológico presenta mayores tasas de efectos adversos con respecto a los ISRS. La benzodiazepinas son fármacos utilizados frecuentemente en los pacientes con trastorno de pánico (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam), especialmente combinados junto con los ISRS, ISRSN o los antidepresivos tricíclicos. (Ver cuadro 4) El tratamiento farmacológico del trastorno de pánico requiere un periodo de tiempo prolongado. Se recomienda que la duración de la terapia psicofarmacológica tenga una duración de al menos 12 a 24 meses. Con excepción de los ISRS, se deben utilizar las mismas dosis en el tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno de pánico. Asimismo, es importante continuar con la terapia cognitivo-conductual al mismo tiempo que se realiza el tratamiento psicofarmacológico. (Ver cuadro 4) Cuadro 5. Rango de dosis utilizadas de los diversos psicofármacos sugeridos en las Guías de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica para el tratamiento farmacológico de la ansiedad, TOC y el estrés postraumático (2012). Fármaco Grupo terapéutico Rango de dosis Cuadro 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación de las distintas líneas de tratamiento de las Guías de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica para el tratamiento farmacológico de la ansiedad, TOC y el estrés postraumático (2012) Nivel de evidencia Grado de recomendación Tipo de tratamiento Sertralina Fluoxetina Fluvoxamina Escitalopram ISRS 50-150 mg 20-40 mg 100-300 mg 10-20 mg A 1 ISRS: sertralina, escitalopram, citalopram fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina ISRSN: venlafaxina Paroxetina 20-60 mg Citalopram 20-60 mg Venlafaxina ISRSN 75-225 mg A 2 Antidepresivos tricíclicos: clomipramina, imipramina En casos de resistencia al tratamiento, benzodiazepinas: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam Clomipramina Imipramina Alprazolam Antidepresivo tricíclico 75-250 mg 75-250 mg 1.5-8 mg B 3 Fenelzina C 4 Mirtazapina, divalproato de sodio, inositol, olanzapina Clonazepam Diazepam Lorazepam Benzodiazepina 1-4 mg 5-20 mg 2-8 mg D 5 Reboxetina, moclobemida Fenelzina IMAO 45-90 mg EDITORIAL SCIENS | 17

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 Pacientes resistentes al tratamiento En los casos de pacientes con trastorno de pánico resistente al tratamiento, se debe aumentar la dosis del fármaco iniciado hasta la máxima dosis tolerada. Posteriormente, en caso de continuar con falta de respuesta terapéutica, se debe cambiar a otro fármaco de primera línea (ISRS, ISRSN o viceversa). En caso de continuar la resistencia terapéutica, se recomienda administrar un fármaco de segunda línea (antidepresivo tricíclico, IMAO, benzodiazepina). Finalmente, se debe efectuar la combinación de fármaco en caso que sea necesario y posible. La combinación de terapia psicofarmacológica y psicoterapia ha demostrado ser eficaz en ambos tratamientos por separado. Actualmente, no se recomienda la aplicación de psicoterapia psicoanalítica (psicodinámica). Bibliografía 1) American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. 2) Bighelli I, et al. Is the efficacy of antidepressants in panic disorder mediated by adverse events? A mediational analysis. PloS one. 2017, 12(6):e0178617. 3) Caldirola D, et al. Is there cardiac risk in panic disorder? An updated systematic review. J Affect Disord. 2016, 194:38-49 4) Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress, and obsessive compulsive disorders. 2014, Anxiety Disorders Association of Canada. 5) Chen MH, et al. Treatment-resistant panic disorder: clinical significance, concept and management. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016, 70:219-26 6) Cox RC, et al. A systematic review of sleep disturbance in anxiety and related disorders. J Anxiety Disord. 2016: 104-29. 7) Feske U, Goldstein AJ: Eye movement desensitization and reprocessing treatment for panic disorder: a contro- lled outcome and partial dismantling study. J Consult Clin Psychol. 1997; 65:1026–1035. 8) Friedman S, et al. Cognitive behavioral treatment of panic disorder and agoraphobia in a multi-ethnic urban outpatient clinic: initial presentation and treatment outcome. Cogn Behav Pract. 2006; 13:282–292. 9) Generalized anxiety disorder and panic disorder in adults: management. 2012, National Institute for Health and Care Excellence. 10) Goldstein AJ, et al. EMDR for panic disorder with agoraphobia: comparison with waiting list and credible attention- placebo control conditions. J Consult Clin Psychol. 2000; 68:947– 956. 11) McKnight PE, Anxiety symptoms and functional impairment: A systematic review of the correlation between the two measures. Clin Psychol Rev. 2016, 45:115-30. 12) Metzler DH, et al. Anxiety Disorders in Primary Care. Prim Care. 2016, 43(2):245-61. 13) Perna G, et al Is There Room for Second-Generation Antipsychotics in the Pharmacotherapy of Panic Disorder? A Systematic Review Based on PRIS- MA Guidelines. Int J Mol Sci. 2016; 17(4):551. 14) Poolsup N, et al. Pharmacogenetics and psychopharmacotherapy. J Clin Pharm Ther. 2000; 25:197–220. 15) Practice Guideline for the Treatment of patients with panic disorder. 2010 American Psychiatric Association (APA). 18 | EDITORIAL SCIENS

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