Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad.
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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías detratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo2018 La Guía de la Sociedad Mundial de Psiquiatría Biológica recomienda como terapia de primera línea en la fobia social la administración de ISRS (sertralina, fluoxetina, paroxetina, escitalopram, fluvoxamina) y el ISRSN venlafaxina, todos con elevados niveles de evidencia y grado de recomendación. Fenelzina, un IMAO irreversible, solamente se utiliza en los casos de falta de respuesta terapéutica (grado de recomendación A y nivel de evidencia 2). La Revisión de la Guía de la Asociación Británica de Psicofarmacología (2015) recomienda como terapia de primera elección la administración de ISRS para el tratamientode la fobia social (sertralina, fluoxetina, paroxetina, escitalopram, fluvoxamina). Otra opción detratamiento inicial incluye la venlafaxina. Dentro de las opciones de segunda línea, se incluyen: fenelzina, moclobemida, algunas benzodiazepinas (clonazepam, bromazepam), algunos anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina) y la olanzapina. Esta guía detratamiento sugiere la administración durante al menos 12 meses de aquel fármaco que haya generado una respuesta terapéutica, monitoreando la efectividad y la aceptabilidad por parte de los pacientes durante todo el periodo detratamiento. En aquellos pacientes que respondieron al tratamiento inicial, se sugiere continuar con el mismo durante 6 meses. Asimismo, la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia de exposición se indican en forma conjunta ya que suelen reducir las tasas de recaída de la enfermedad. (Ver algoritmo en gráfico 3) Cuadro 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación de las distintas líneas detratamientode las guías para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad, TOC y TEPT en la atención primaria (2012). Grupo terapéutico Fármaco Línea detratamiento Grado de recomendación Nivel de evidencia Sertralina 1º A 1 ISRS Escitalopram 1º A 1 Paroxetina 1º A 1 Fluvoxamina 1º A 1 ISRSN Venlafaxina 1º A 1 IMAO Fenelzina 2º A 2 Moclobemida 2º D 5 GABA Gabapentin 2º B 3 BZD Clonazepam 2º B 3 ISRS Fluoxetina 2º D 5 Citalopram 2º B 3 Gráfico 3. Algoritmo detratamientode la fobia social de la Asociación Británica de Psicofarmacología (2015). Primera línea detratamiento - Sertralina - Fluoxetina - Paroxetina - Escitalopram - Fluvoxamina (durante un mínimo de 12 semanas) Tratamiento de potenciación Terapia cognitiva conductual (TCC) EDITORIAL SCIENS | 23
Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías detratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo2018 Cuadro 4. Líneas detratamiento y sus dosis en fobia social. Guías ADA/ACTA (Sociedad de Ansiedad de Canadá) Línea detratamiento Grupo terapéutico Fármaco Dosis de inicio (mg) Dosis de mantenimiento (mg) Rango de dosis (mg) Sertralina 25 100-200 100-200 ISRS Paroxetina 10 20-50 20-60 Paroxetina LC 12.5 12.5-37.5 12.5-75 Primera línea Fluvoxamina 25 100-300 150-300 ISRSN Venlafaxina XR 37.5 75-225 150-375 IMAO Moclobemida 75 300 300-450 Antiepiléptico Gabapentin 300 600-3600 600-3600 Segunda línea ISRS Modulador serotonérgico -noradrenérgico Antiepiléptico Fluoxetina 10 20-60 40-60 Citalopram 10 20-40 40-60 Mirtazapina 30 30-60 30-60 250 500-2500 500-2500 AA Olanzapina 2.5 2.5-20 5-20 IMAO Fenelzina 7.5-15 15-45 15-45 Tercera línea Valproato de Sodio Benzodiazepinas Clonazepam 0.5 0.5-2 0.5-2 Alprazolam 0.25-1 0.25-3 3 Bibliografía 1) American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. 2) Bandelow B, et al. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2017, 19(2): 93–107. 3) Batelaan NM, et al. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ. 2017, 13, 358: j3927. 4) Katzman M, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and ob- sessive-compulsive disorders. 2014. Anxiety Disorders Association of Canada. 5) Baldwin D, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. 2014. British Association for Psychopharmacology. 6) Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. 2012 7) Farach FJ, et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders: Current treatments and future directions. J Anxiety Disord. 2012; 26(8): 833–843. 8) Leichsenring F, et al. Social Anxiety Disorder. N Engl J Med 2017; 376:2255-2264. 9) Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. Clinical guideline. NICE: National Institute for Health and Care Excellence. 2013. 24 | EDITORIAL SCIENS
