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Guías de tratamiento 2018 - Marzo 2018

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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad.

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se puede definir como un estado de preocupación excesiva y desproporcionada ante los eventos cotidianos del paciente. El miedo como emoción primaria es el gran eje de la patología, ya que esta emoción se expresa como una forma de auto-preser vación a las agresiones externas, pero de forma desmedida. Por ende, la preocupación constante acaba dominando la vida del individuo lo que afecta negativamente su funcionamiento normal en distintas áreas de su vida (actividades sociales, el trabajo o las relaciones interpersonales). Asimismo, este trastorno se acompaña de otros sig nos y síntomas como un aumento de la tensión mus cular, debido a una actividad simpática incrementa da. Insomnio, el cual puede generar un cortejo sintomático de astenia diur na, irritabilidad y dificultad en la concentración. La prevalencia anual del TAG oscila entre el 1 y el 4% y la prevalencia vital es de aproximadamente el 6%. La edad frecuente de inicio es aproximadamente a los 30 años. Es más frecuente en mujeres, con una proporción 2-3 veces mayor que los hombres. El TAG genera un déficit funcional, social, laboral, académico y se asocia con una marcada alteración de la calidad de vida. Además, los pacientes con TAG suelen presentar síntomas dolorosos, siendo en aproximadamente el 70% de los casos, el motivo de consulta con un médico de atención primaria. Los criterios diagnósticos (DSM-IV) del TAG se resumen en el cuadro 1. (Ver cuadro 1) Cuadro 1. Criterios diagnósticos DSM-IV del trastorno de ansiedad generalizada (TAG). A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales pueden persistir por más de 6 meses). 1) inquietud o impaciencia 2) fatigabilidad fácil 3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4) irritabilidad 5) tensión muscular 6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: drogas ilícitas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo: hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Inicio del tratamiento Se deberá ofrecer al paciente para su elección un tipo de tratamiento farmacológico, o no farmacológico. Dentro del tratamiento no farmacológico, la terapia cognitivo conductual (TCC) es una de las opciones con EDITORIAL SCIENS | 25

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 mayor evidencia clínica y con ensayos clínicos que demuestran su eficacia en el tratamiento del TAG. Tratamiento farmacológico Grupo A Sertralina, escitalopram, paroxetina, paroxetina de liberación controlada (LC), venlafaxina de liberación extendida (XR), duloxetina, pregabalina. Dentro de este segmento se incluyen los ISRS, destacándose la sertralina, escitalopram, paroxetina y paroxetina LC. Otro grupo farmacológico de evidencia científica comprobada son los ISRSN, con varios ensayos que respaldan a la velafaxina de liberación extendida (XR), así como también, a la duloxetina. Las comparaciones en los ensayos clínicos demuestran que la eficacia es similar entre los ISRS y los ISRSN, dentro de la primera línea de tratamiento del TAG. Otro fármaco a tener en cuenta, debido a las preferencias de uso o el posible desarrollo de efectos adversos por parte de los antidepresivos, es la pregabalina. Como punto a favor de este fármaco se destaca la falta de efectos adversos sexuales en comparación con los ISRS, su falta de unión a las proteínas plasmáticas y su metabolismo hepático insignificante, ambos factores que reducen las probabilidades de desarrollo de interacciones medicamentosas. Debido a estas características, la pregabalina puede ser utilizada en pacientes con hepatopatías o pacientes oncológicos (ya que reciben drogas con alto nivel de unión a proteínas plasmáticas). Por otro lado, la vida media aproximada de la pregabalina es de 6.3 horas, por lo que puede utilizarse por la noche, no como hipnótico, sino para que el paciente mejore la calidad de su descanso. Es relevante recordar que las alteraciones subjetivas del sueño son muy frecuentes en los pacientes con TAG. Grupo B Alprazolam, diazepam, bromazepam, lorazepam, quetiapina de liberación extendida (XR), imipramina, vortioxetina. En este grupo se encuentran las benzodiazepinas: alprazolam, diazepam, bromazepam y lorazepam. Estas benzodiazepinas tienen una eficacia demostrada para el tratamiento del TAG. Aún ante esta evidencia, no se puede soslayar los conocidos efectos adversos de este grupo terapéutico sobre la memoria a corto plazo, el riesgo de desarrollo de tolerancia (necesi- dad de aumentar la dosis para sostener una respuesta terapéutica), la dependencia (física y psíquica) y los síndromes de discontinuación abrupta. La quetiapina XR presenta estudios clínicos que lo demuestran como un fármaco equivalente al tratamiento antidepresivo para el tratamiento del TAG, pero al mismo tiempo, se posiciona como una segunda línea de tratamiento debido a sus efectos adversos como la sedación, el aumento de peso corporal o las alteraciones en la regulación del metabolismo de la glucosa. Esto lo lleva a tener índices más elevados de abandono del tratamiento por parte de los pacientes en comparación a los antidepresivos ISRS. Cabe destacar que, actualmente, en la República Argentina la quetiapina solamente está aprobada para el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno bipolar (episodio maníaco, episodio depresivo y tratamiento de mantenimiento) y, en su formato XR, como terapia adyuvante en el trastorno depresivo mayor (TDM). Otro grupo dentro de la segunda línea del tratamiento del TAG son los antidepresivos tricíclicos, en donde la imipramina ha resultado ser tan eficaz como las benzodiazepinas en el tratamiento del TAG. No obstante, este fármaco tiene riesgo en los casos de sobredosis y un perfil de efectos adversos que puede no ser muy bien tolerado por el paciente. Se recomienda su administración para aquellos pacientes con mala tolerabilidad a los ISRS o ISRSN. Un nuevo antidepresivo es la vortioxetina, de acción multimodal, la cual se ha posicionado como una segunda opción de tratamiento debido a su complejo mecanismo de acción como ¨modulador serotonérgico¨. Actualmente existen escasos ensayos clínicos controlados y aleatorizados con este principio activo y los que se encuentran disponibles presentan resultados contrapuestos, pero los datos sugieren que la vortioxetina podría ser de utilidad en el manejo del TAG. Cabe destacar que, actualmente, en la República Argentina la vortioxetina solamente está aprobada para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). Grupo C Citalopram, fluoxetina, paroxetina de liberación controlada (LC) y mirtazapina En este grupo se incluyen 3 antidepresivos ISRS y la mirtazapina. Si bien su utilidad y eficacia ha sido demostrada, no poseen una fuerte recomendación como los antidepresivos del grupo A. 26 | EDITORIAL SCIENS

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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 1
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