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Guías de tratamiento 2018 - Marzo 2018

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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad.

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 los principios activos del grupo de antidepresivos ISRS presentan una eficacia similar en el tratamiento del TOC. Con respecto al aspecto regulatorio, solamente 4 de los 6 ISRS tiene la indicación terapéutica avalada por la FDA (Food and Drug Administration): sertralina, fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. A continuación, en el cuadro 2, se resumen las dosis frecuentemente utilizadas en otros cuadros clínicos (trastornos de ansiedad, trastornos depresivos) y las dosis que se utilizan en el TOC. (Ver cuadro 2) Asimismo, es importante recordar que si bien las dosis examinadas de citalopram son de 80 mg/d o más en algunos ensayos clínicos, en el caso de los pacientes mayores de 65 años se tiene que tener en cuenta que la máxima dosis a utilizar es de 20 mg/d, debido a la recomendación de la FDA (Food and Drug Administration) debido a la potencialidad del citalopram de generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG). Cuadro 2. Dosis utilizadas de ISRS en trastornos de ansiedad y depresión versus TOC. ISRS Dosis usuales Máxima dosis utilizada en TOC Sertralina 100-200 mg 300 mg Citalopram 40-60 mg 80 mg Escitalopram 20 mg 40 mg su superioridad respecto a placebo y, asimismo, con la misma efectividad que los ISRS o aún mayor en ciertos ensayos clínicos. Una de las grandes diferencias entre la clomipramina y los ISRS es la tolerabilidad, ya que estos últimos gozan de un menor perfil de efectos adversos anticolinérgicos (boca seca, retención urinaria, constipación, hipotensión ortostática, visión borrosa). No se ha podido aún establecer la dosis mínima efectiva (DME) en el tratamiento del TOC, pero por el contrario, se han realizado ensayos clínicos en donde la dosis de 250 mg/d se perfiló como la máxima dosis sin correr el riesgo de generar efectos adversos de gravedad. La dosis de clomipramina por encima de 250 mg/d tiene el potencial riesgo de aumentar las enzimas hepáticas (transaminasas), así como también, favorecer el desarrollo de convulsiones. Pacientes con falta de respuesta Otro aspecto importante en el tratamiento del TOC, es que aún con la medicación sola y/o junto con tratamiento psicoterapéutico coadyuvante, los pacientes pueden referir una falta de mejora clínica. Esta situación es frecuente en los pacientes con esta patología, donde en la mayoría de los casos no se logra obtener una remisión total de los síntomas. Para esta situación clínica se pueden utilizar otras estrategias farmacológicas que se desarrollarán a continuación, en donde el objetivo que se persigue es mejorar la calidad de vida del paciente. Fluoxetina 40-60 mg 80 mg Fluvoxamina 200 mg 300 mg Paroxetina 40-60 mg 80 mg B- Clomipramina Este principio activo inhibe la recaptación de serotonina, así como también, la recaptación neuronal de noradrenalina. Además, presenta propiedades anticolinérgicas y antihistamínicas. Los estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECCA) han demostrado ISRS combinado con quetiapina Tanto las guías de tratamiento, así como también, los ensayos clínicos en los que se ha evaluado esta combinación de fármacos, han proporcionado información valiosa donde posiciona a la quetiapina como un fármaco que solo podría beneficiar a un pequeño grupo de pacientes con TOC resistente. Esto es así debido a que en varios de los ensayos clínicos, la quetiapina como estrategia de potenciación no fue eficaz como otros agentes farmacológicos. ISRS combinado con risperidona Esta combinación utilizada en los distintos ensayos clínicos demostró un modesto, pero positivo efecto terapéutico objetivado en el descenso de las EDITORIAL SCIENS | 33

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 escalas utilizadas para medir su efectividad. Tal como se mencionó con el caso de quetiapina, la asociación de ISRS con risperidona sería útil en ciertos tipos de pacientes resistentes, así como también, en pacientes con TOC que a su vez tengan tics. Cabe destacar que la combinación con risperidona fue superior a la quetiapina en los estudios clínicos comparativos. ISRS combinado con aripiprazol El aripiprazol como agonista parcial de los receptores de serotonina y dopamina ha demostrado en distintos ensayos clínicos ser un fármaco útil para el tratamiento de ciertos síntomas del TOC, como la taquipsiquia. Asimismo, se lo puede considerar como una opción terapéutica de potenciación en pacientes femeninas que no pueden recibir risperidona por el aumento de riesgo de hiperprolactinemia. A su vez, faltan ensayos clínicos doble ciego controlados con comparadores activos de gran envergadura con aripiprazol, como es el caso de la risperidona, para emitir un juicio comparativo entre estos 2 fármacos. Cabe destacar que los antipsicóticos atípicos no se encuentran avalados desde el punto de vista regulatorio (aprobado por FDA, EMA; o ANMAT) para su uso en el tratamiento del TOC resistente o refractario. Reseña del análisis de las guías aconseja la potenciación con antipsicóticos de segunda generación (atípicos) en pacientes con una respuesta no satisfactoria a los ISRS o clomipramina. Se recomienda, de acuerdo con la bibliografía, utilizar antipsicóticos atípicos posteriormente al uso de ISRS o clomipramina a dosis, muchas veces supra-terapéuticas, y durante no menos de 12 semanas, para poder evaluar su efectividad. A continuación se desarrollan las principales guías internacionales de tratamiento del TOC: APA, NICE, Sociedad Mundial de Psiquiatría Biológica, guía canadiense del manejo de trastornos de ansiedad. La Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de la American Psychiatric Association (APA, 2007) sugiere comenzar el tratamiento con los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, escitalopram, citalopram, paroxetina. Como terapia adyuvante se puede implementar terapia cognitivo-conductual (TCC) o el agregado de antipsicóticos de segunda generación (antipsicóticos atípicos). Como terapia de segunda elección, se puede administrar otro ISRS diferente al administrado en primera instancia, o en su defecto clomipramina, mirtazapina o venlafaxina. (Ver gráfico 1) Desde el análisis de la clínica del TOC sumado a las distintas guías terapéuticas consultadas, lamentablemente ha sido escaso el avance en estrategias farmacológicas nuevas en el manejo del TOC. La clomipramina y los ISRS han sido la piedra angular del tratamiento de esta patología y se aconsejan como primera línea de tratamiento. Dentro de los ISRS es relevante posicionar a aquellos principios activos con indicación terapéutica aprobada, como es el caso de fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. La clomipramina posee una elevada efectividad, pero corre con la desventaja del desarrollo de sedación, hipotensión arterial y sequedad bucal. En la mayoría de las guías terapéuticas, se 34 | EDITORIAL SCIENS

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