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Guías de tratamiento 2018 - Marzo 2018

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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad.

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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 Trastorno por estrés postraumático (TEPT) El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se suele desarrollar después de un evento o situación estresante que tiene características amenazantes o catastróficas, que puede causar angustia generalizada en casi cualquier persona. Por lo tanto, el TEPT no se desarrolla después de situaciones perturbadoras que se describen como “traumáticas” en el lenguaje cotidiano, por ejemplo divorcio, pérdida de trabajo o reprobar un examen. El TEPT es un trastorno que puede afectar a personas de todas las edades. Alrededor del 25-30% de las personas que experimentan un evento traumático pueden desarrollar TEPT. La prevalencia estimada de TEPT es del 7,8%. La prevalencia es considerablemente más alta en los pacientes que buscan atención médica y entre las personas con antecedentes de agresión sexual o entre las víctimas en masa (las que se producen en guerras o desastres naturales). El TEPT es más frecuente en las mujeres que en hombres y en aquellas personas con vulnerabilidades subyacentes, como las experiencias infantiles adversas o los diagnósticos comórbidos. Los síntomas más característicos del TEPT son los síntomas de re-experimentación. Los pacientes con TEPT involuntariamente vuelven a experimentar los aspectos del evento traumático de una manera muy vívida y angustiante. Esto incluye escenas retrospectivas donde la persona actúa o siente como si el evento fuera recurrente: pesadillas e imágenes intrusivas repetitivas y angustiantes u otras impresiones sensoriales del evento. Los recordatorios del evento traumático provocan angustia intensa y/o reacciones fisiológicas. Otro de los síntomas principales del TEPT es evitar los recordatorios del trauma. Esto incluye personas, situaciones o circunstancias parecidas o asociadas con el evento. Las personas con TEPT frecuentemente tratan de olvidar los recuerdos del evento y evitan pensar o hablar sobre él en detalle, particularmente sobre sus peores momentos. Las personas que padecen TEPT también experimentan síntomas de hiperactivación: hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, irritabilidad y dificultad para concentrarse y dormir. Otras personas con TEPT padecen síntomas emocionales: falta de capacidad para experimentar sentimientos, sentirse separado de otras personas, abandono de actividades previamente importantes y amnesia durante partes significativas del evento. El estado general de hiperalerta del paciente se puede expresar por trastornos del sueño: insomnio de conciliación, sueño interrumpido y muy superficial. Los criterios de diagnóstico DSM-IV-TR se resumen en el cuadro 1. (Ver cuadro 1) Cuadro 1. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático (TEPT). A. Existencia de un estrés reconocible, capaz de provocar síntomas significativos de malestar en casi todas las personas. B. El re-experimentar el traumatismo se pone de manifiesto por al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Recuerdos recurrentes e invasores del acontecimiento. 2. Sueños recurrentes del acontecimiento. 3. Comportamiento o sentimiento también repentino, como si el acontecimiento traumático estuviera presente debido a una asociación con un estímulo ambiental o por una idea. C. Embotamiento de la capacidad de respuesta ante el medio externo y reducción de la incorporación a él, que empieza en algún momento después del trauma, tal como se demuestra por al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Disminución marcada del interés en una o más actividades significativas. 2. Sentimientos de separación o de extrañeza frente a los demás. 3. Constricción del afecto. D. Al menos dos de los siguientes síntomas no estaban presentes antes del trauma: 1. Estado de hiperalerta o respuesta de alarma exagerada. 2. Alteraciones del sueño. 3. Sentimientos de culpa por el hecho de sobrevivir cuando otros no pudieron hacerlo o remordimiento por la conducta llevada a cabo para la supervivencia. 4. Fallas de memoria o dificultades de concentración. 5. Evitación de las actividades que evocan el recuerdo del acontecimiento traumático. 6. Intensificación de los síntomas frente a la exposición de acontecimientos que simbolizan o recuerdan el acontecimiento traumático. EDITORIAL SCIENS | 39

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo 2018 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han sido los psicofármacos más extensamente investigados para el tratamiento del TEPT. Los hallazgos más relevantes de los estudios clínicos demostraron una mayor efectividad en los pacientes con TEPT en comparación con placebo. Los primeros y, hasta la actualidad, únicos ISRS aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento del TEPT fueron la sertralina y paroxetina. Posteriormente, fluoxetina recibió la aprobación por parte de FDA. Actualmente, los ISRS constituyen la primera línea de tratamiento del TEPT, dentro de los cuales se destacan la sertralina, fluoxetina y paroxetina. Como segunda línea de tratamiento se incluye la fluvoxamina. La sertralina, además de inhibir el transportador de serotonina, genera acción antagonista sobre los receptores sigma (relacionado con un potencial efecto ansiolítico y mejorador de los síntomas psicóticos y depresivos) y bloquea la recaptación de dopamina. Esta última acción genera el alivio de los síntomas de hipersomnia, baja energía y reactividad emocional. Paroxetina presenta acciones anticolinérgicas y una acción inhibidora débil sobre el transportador de noradrenalina (NET). Las acciones anticolinérgicas contribuirían con un efecto sedativo y el bloqueo del NET tendría efectos antidepresivos. La fluoxetina tiene actividad antagonista de los receptores 5-HT 2C que produce la liberación de noradrenalina y dopamina, lo cual sería beneficioso para manejar la fatiga diurna y mejorar la concentración y atención de los pacientes. Fluvoxamina fue tan efectiva como reboxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina) para el manejo del TEPT. Los ISRS, una clase terapéutica de amplio espectro, al ser utilizadas para el tratamiento de los trastornos depresivos y otros trastornos de ansiedad, sumado a su perfil de seguridad beneficioso, han logrado posicionarse como la primera opción de tratamiento en el TEPT. Sertralina, fluoxetina y paroxetina reducen los síntomas del TEPT, como así también, mejoran el estado funcional y la calidad de vida. Por lo tanto, la discontinuación de estos fármacos genera una reducción de la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes, sumado con la recaída sintomática. Los ISRS han demostrado la eficacia para mejorar los síntomas del TEPT y su problemática relacionada. Los pacientes respondedores necesitan continuar el tratamiento farmacológico para sostener los beneficios clínicos obtenidos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) o también denominados antidepresivos duales han sido investigados para el tratamiento del TEPT. Dentro de este grupo se destaca la venlafaxina, la cual ha demostrado una eficacia a largo plazo (24 semanas) ser más efectivo que placebo en pacientes con TEPT. Venlafaxina disminuye los síntomas claves del TEPT (re-experimentación, evitación/entumecimiento y síntomas de hiperexcitación) al actuar sobre el balance de la neurotransmisión serotonérgica y noradrenérgica. Otro antidepresivo que demostró eficacia clínica en el TEPT fue la nefazodona. Tratamiento farmacológico ISRS (sertralina, fluoxetina, paroxetina) Grado de recomendación Nivel de evidencia 1 A ISRSN (venlafaxina) 1 A Mirtazapina, risperidona, lamotrigina, imipramina y amitriptilina Quetiapina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, moclobemida, tianeptina, olanzapina, fenitoína, carbamazepina, gabapentina, topiramato, memantina 3 B 4 C1 Reseña del análisis de las guías Teniendo en cuenta los principios activos disponibles actualmente, se debe considerar el uso de los ISRS (especialmente, sertralina y paroxetina) y el ISRSN venlafaxina para el tratamiento de los pacientes con TEPT. Cabe destacar que la fluoxetina no se encuentra aprobada en Argentina para el manejo del TEPT, siendo avalado en las guías internacionales como terapia de primera línea de esta patología. Como 40 | EDITORIAL SCIENS

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