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Hipertensión Arterial

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Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión Arterial

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial aumentada. Aunque la estrategia inicial habitualmente involucra el uso de bloqueantes beta adrenérgicos con un muy buen efecto inicial de control de presión arterial (efecto similar a “antídoto”), probablemente este escenario se vería mayormente favorecido por una estrategia basada en la reducción de la sensibilidad beta adrenérgica y reducción de la activación del SRAA, sobre todo en el contexto de presencia de DOB. Los agentes más adecuados en este caso serían los inhibidores del SRAA. Si este escenario clínico corresponde al de una mujer joven, en cambio, se debe considerar la posibilidad de abortos / teratogenia como eventos derivados de esta decisión. También es de considerar que la evidencia de grandes ensayos clínicos sobre el tratamiento farmacológico de los hipertensos “jóvenes” es realmente muy escasa. De las drogas más utilizadas en la estrategia farmacológica inicial del hipertenso, los bloqueantes beta adrenérgicos selectivos, los diuréticos tiazídicos, y los bloqueantes hidrofílicos de la ECA, solo estos últimos parecen alinearse con el fenotipo de hipertenso de este grupo etario, más aún si se considera que el resto de las presentaciones clínicas frecuentes se manifiestan fundamentalmente con aumento de la RVS, en la que los bloqueantes beta adrenérgicos selectivos no contarían con un marco fisiopatológicamente favorable sino contrapuesto; y en el que la acción vasodilatadora principal de las tiazidas se puede observar luego de las primeras 4-6 semanas de iniciados. Por otra parte, cuando este fenotipo se ve modificado inicialmente por la asociación con características altamente prevalentes sugerentes de aldosteronismo secundario, como la presencia de apneas del sueño, hipokalemia espontánea/inducida, otras opciones aparecen como viables desde el punto de vista de la individualización de la indicación. En el caso de la mujer joven con HTA no complicada por la presencia de DOB, la indicación inicial podría contemplar a los agentes con evidencia o recomendación de uso seguro en contexto de embarazo, como el bloqueante adrenérgico labetalol, el bloqueante adrenérgico central metildopa, el bloqueante cálcico de liberación controlada nifedipina GITS (este último, no recomendable ante situación de hiperdinamia). A mayor edad al momento del diagnóstico, desde el punto de vista hemodinámico es mucho menor la frecuencia de patrones de hiperdinamia, y también, desde otros puntos de vista es mayor la prevalencia de LEC aumentado, ARP disminuida y aldosterona plasmática con valores limítrofes o levemente elevados. Además, también es mucho mayor la prevalencia de HTA estadio 2 así como la presencia de DOB, por lo que es altamente probable que se requiera de una combinación de fármacos al inicio, y en este escenario, las combinaciones entre inhibidores del SRAA y bloqueantes cálcicos o tiazidas tiene suficiente evidencia para apoyar esta indicación inicial, considerando el fenotipo epidemiológico, tanto en hombres como en mujeres. En un escenario clínico favorable el tratamiento farmacológico inicial podría estar basado en las características o fenotipo de presentación al momento del diagnóstico, siendo el patrón más frecuente el de un aumento de la resistencia vascular periférica con volumen del líquido extracelular normal o compensado, en el que el tratamiento con agentes vasodilatadores constituirían la opción más lógica desde el punto de vista farmacológico, tanto los directos como los nitritos y bloqueantes de receptores alfa adrenérgicos, como los indirectos represen- 20

S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico tados en los inhibidores del SRAA, tanto a nivel del bloqueo de la renina, como de la enzima convertidor a de angiotensina (ECA), o de los receptores AT1 de la angiotensina II, especialmente si se encuentra evidencia de remodelado vascular o miocardio, o evidencia de compromiso retinal o renal. Los diuréticos tiazídicos, en su comportamiento farmacodinámico bimodal, primeras semanas de aumento de natriuresis / diuresis y posterior vasodilatación persistente se podrían considerar en aquellos fenotipos que se presentan inicialmente con aumento del LEC semiológicamente evidente, como los edemas bilaterales de miembros inferiores, sin contexto de insuficiencia cardiaca, considerando las variables farmacocinéticas distintivas de los distintos agentes de esta familia. Salvo por situaciones de disponibilidad / accesibilidad para las familias de los antihipertensivos mencionados, actualmente no hay consenso para la indicación de una estrategia farmacológica inicial con otros grupos farmacológicos. Las excepciones, sin embargo, podrían corresponder a algunos fenotipos de presentación inicial con alta sospecha de aldosteronismo primario, en los que la indicación inicial podría considerar el uso de otros bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos como el verapamilo de liberación prolongada; o algunos fenotipos muy poco frecuentes de hiperactividad simpática central, en el cual los agentes relacionados con esta fisiopatología podrían tener un lugar en el primer enfoque de tratamiento. El fenotipo de comportamiento inicial del hipertenso también se relaciona con variables farmacocinéticas a considerar, como la cinética de eliminación, la potencia, el intervalo de dosis, el volumen de distribución, el tiempo en el que se logra la concentración estable, y otras; relacionadas con la variabilidad de la presión arterial, el ritmo circadiano, la persistencia de aumento de la presión arterial durante el periodo de sueño, la presión arterial al despertar, en pos de lograr el objetivo planteado para la primera indicación. Así, la potencia del agente favorecerá su elección según el estadio de la hipertensión inicial y, por ejemplo, el ritmo circadiano favorecerá a algunas drogas sobre otras de acuerdo con el tipo de control circadiano planteado en el objetivo del tratamiento. De este modo se propiciará el control efectivo y eficaz de la presión arterial, disminuyendo la incidencia de eventos asociados a la amplitud de la variabilidad de la PA, y en muchos casos, a la falta de control de la elevación exagerada de la presión arterial en las primeras horas luego del despertar matinal. En este sentido, en un paciente con HTA sostenida en el monitoreo ambulatorio de 24 horas-MAPA, la utilización de agentes con vida media y acción prolongada serán los que demuestren mayor eficacia y eficiencia, aunque en el contexto de la consulta habitual, los agentes indicados con mayor frecuencia suelen ser los de menor vida media plasmática y de menor duración de acción. Estos mismos agentes, en cambio podrían resultar altamente efectivos y seguros en los casos de HTA diurna, demostrado tanto por MAPA como por el monitoreo domiciliario de la presión arterial-MDPA. La frecuencia cardiaca en la evaluación inicial en consultorio, en el MAPA o en el MDPA, también constituye parte del fenotipo de presentación del hipertenso, y sobre la que se toman consideraciones a la hora de la estrategia inicial. Del mismo modo, la respuesta de elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca cuando se realiza una prueba ergométrica, y el descenso EDITORIAL SCIENS 21

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