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J Borenstein - Fibromialgia - Julio 2020

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Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla

J

J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla 1. Deterioro cognitivo.* 2. Intolerancia ortostática.* * Debe evaluarse la frecuencia y gravedad de los síntomas. El diagnóstico de EM/SFC debe cuestionarse si el paciente no presenta los síntomas mencionados al menos la mitad del tiempo con una intensidad moderada a grave (15). En relación al tratamiento del SFC las intervenciones recomendadas pueden ser no farmacológicas como farmacológicas. Existe recomendación para la psicoterapia cognitivo comportamental, ejercicio físico gradual, ejercicio físico combinado con otras estrategias y descanso prolongado para el abordaje del cuadro. A pesar del uso cotidiano, no se recomienda la prescripción de antidepresivos para el tratamiento de los síntomas del SFC. Su empleo sólo debe considerarse para el tratamiento de cuadros psiquiátricos comórbidos. Si bien existe cierto solapamiento sintomático entre esta entidad y FM, se aprecian diferencias en lo que respecta a patrones inmunológicos, neuroimagenes, niveles de sustancia P, entre otros. Estudios imagenológicos realizados en pacientes con diagnóstico de SFC revelaron disminución en la perfusión cerebral en comparación con grupo control (Costa et al., 1995) (Tirelli et al., 1998) (7, 11, 12, 13, 14, 15). Migraña y cefalea tensional Tanto la migraña como la cefalea y la cefalea tensional corresponden a cuadros altamente prevalentes que se asocian a un importante impacto funcional, así como también representan uno de los principales motivos de consulta al médico generalista. Estos cuadros son de 2 a 3 veces más prevalentes en mujeres que en hombres. La migraña se caracteriza por la emergencia de dolor bien localizado, generalmente unilateral, aunque suele cambiar de lado entre eventos, pulsátil, que se agrava con el movimiento. Suele desencadenarse tras la exposición a diversos factores, ya sea alimentos, estímulos sensoriales (luminosidad, sonoridad, etc.), dado que el cerebro se encuentra previamente sensibilizado a estos agentes promotores. Por lo general, las crisis suelen producirse a última hora del día y resolver de forma espontánea, aunque pueden persistir hasta 72 horas dependiendo de la severidad y las medidas terapéuticas establecidas. Estos ataques suelen acompañarse de una serie de síntomas tales como náuseas, vómitos y mialgias (2, 7). La cefalea tensional es el dolor de cabeza más común y suele localizarse en diversas zonas de la cabeza con irradiación a cuero cabelludo y cuello. El dolor se caracteriza por ser holocraneano, continuo, no pulsátil y de intensidad leve. El dolor sería una respuesta, ya sea a tensión, contracción muscular relacionada a estrés, traumatismo, o bien un epifenómeno de un trastorno de ansiedad subyacente (2, 7). Ciertos modelos que participan en la comprensión fisiopatológica de la migraña incluyen a la SC, SP y a la hiperexcitabilidad neuronal como mecanismos implicados (Wilcox et al., 2016) (7). Otros autores (Buchgreitz, Lyngbergm Bendtsten, & Jensen, 2006) también destacan a la SC como uno de los mecanismos fisiopatológicos de los dolores de cabeza. Son interesantes los resultados de un estudio en donde pacientes con diagnóstico de migraña presentaban, a la vez del dolor, alodinia en regiones periorbitarias y en miembro superior ipsilateral frente a la exposición de estímulos no nocivos por fuera de la crisis migrañosa (Burstein, Yarnitsky, 24

Goor-Aryeh, Ransil, & Bajwa, 2000). La presencia de alodinia, hipersensibilidad al dolor, en suma, a la amplificación de la percepción del dolor regional, abonan a la hipótesis de la SC como mecanismo fisiopatológico subyacente en estos pacientes (2, 5, 8). Cistitis intersticial (CI) Es un cuadro que se caracteriza por la presencia de síntomas irritativos urinarios persistentes. Las manifestaciones clínicas prevalentes son disuria, polaquiuria, dolor hipogástrico, dispareunia, entre otros. Suele presentarse en mujeres en la tercera y cuarta década de la vida. En los casos más graves produce disminución de la capacidad vesical que lleva a una situación invalidante. Si bien hay pocos trabajos que estudien la sensibilidad y amplificación del dolor en pacientes con diagnóstico de CI, el mecanismo de amplificación central del dolor sería el responsable del mantenimiento de este cuadro (Twiss et al., 2009). Estudios que compararon pacientes con diagnóstico de CI frente a grupos control, destacaron que los primeros presentan menor umbral doloroso ante la estimulación de diversos grupos musculares (masetero, trapecio y músculos ulnares) y menor tolerancia a la isquemia braquial, demostrando hipersensibilidad frente a diversos estímulos que el grupo control (Ness et al., 2005), (Van de Merwe et al., 2008). La fisiopatología de la CI propone a la sensibilización de las fibras tipo C de la vejiga frente a una primera exposición a diversos neuropéptidos, tales como histamina, bradiquinina, etc. La hiperexcitabilidad de fibras dolorosas periféricas favorece la activación persistente de las neuronas de la médula espinal, produciendo un fenómeno de adición y mantenimiento del estímulo doloroso sin la necesidad de que exista una afección primaria en la vejiga. Este fenómeno se relacionaría con el consecuente desarrollo de hiperalgesia en los pacientes afectados de CI. Se ha demostrado que la lesión inicial ocurre en la submucosa, en la que se producen áreas de inflamación crónica, mientras que en la capa mucosa se pueden producir pequeñas lesiones ulceradas, llamadas úlceras de Hunner. Cabe destacar que este cuadro por lo general se presenta sin infección urinaria. Hoy se considera a la CI como parte de los SSCs por la presencia de amplificación del dolor, ausencia de infección y la respuesta a varios fármacos (5, 11). Síndrome de sensibilidad química múltiple (SSQM) Corresponde a un cuadro sistémico en donde se producen alteraciones fisiológicas y orgánicas tras la exposición a diversos agentes químicos, los cuales son generalmente tolerados por la población. Diversos y heterogéneos son los agentes relacionados con este cuadro. Se asocia a derivados del xileno, tolueno, alcohol, plaguicidas, metales, hasta incluso alimentos. Los pacientes afectados por este cuadro presentan diversos síntomas que abarcan dolor inespecífico, astenia, debilidad, artralgias, congestión nasal, entre otros síntomas. Se describen alteraciones en el SE, SI y SNC, tal como habíamos introducido, al comienzo de este capítulo, como mecanismo fisiopatológico (7, 14). Si bien existen más cuadros dentro del espectro de los SSCs, hemos mencionado los rasgos más salientes de las principales entidades, junto a los aspectos distintivos de la SC. Habiendo concluido con este primer capítulo, entendemos que el lector podrá adentrarse a continuación en el conocimiento de las características de la fibromialgia. 25

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