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Manual de hipertensión arterial - Sección 1

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CLAVES PARA IDENTIFICAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA Y RESISTENTE

Sección 1. Claves para identificar la hipertensión arterial secundaria y resistente CÓMO MEDIR Y MEJORAR LA ADHERENCIA Fernando Stuardo Wyss Quintana Médico especialista en Medicina Interna, Cardiología e Hipertensión Arterial. Presidente de la Sociedad Interamericana de Cardiología. Expresidente de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión Arterial y Prevención Cardiovascular. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión. Miembro de la European Hypertension Society (Sociedad Europea de Hipertensión). Hasta el 53% de los pacientes con presunta HTA resistente no cumplen con el tratamiento farmacológico indicado. Es un proceso multicausal y un problema sanitario grave en el caso de las enfermedades crónicas. Distintos métodos y estrategias permiten evaluarlo y abordarlo. Desde hace tiempo, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocen que la evaluación y el diagnóstico y tratamiento de la HTA son críticos para prevenir y controlar las ECV. América Latina y el Caribe conforman una región con importantes disparidades socio económicas y con países en diferentes etapas de la transición epidemiológica, en los que la prevención y el control de la HTA son desiguales. En este contexto, el problema no es solo la falta de acceso a los medicamentos, sino también la falta de adherencia al tratamiento, problema grave de salud en lo que respecta a las enfermedades crónicas. Descripción Según la OMS, se define “adherencia” como el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional de la salud. Para que exista una buena adherencia, es necesario que se cumplan las siguientes condiciones: 1. aceptación convenida del tratamiento entre el paciente y su médico; 2. cumplimiento del tratamiento, tal como fuera acordado con el médico; 3. participación activa del paciente en el cumplimiento; 4. carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento. Por ello, puede decirse que la adherencia terapéutica es un proceso multicausal. Las causas de la falta de adherencia se pueden dividir en los siguientes grupos: 1. socioeconómicas; 2. relacionadas con el equipo de salud; 3. relacionadas con la atención sanitaria; 4. relacionadas con la enfermedad; 5. relacionadas con el paciente. La falta de adherencia constituye un problema cuya prevalencia real es preciso conocer para cada entidad o enfermedad, con el fin, en último término, de combatirlo y de mejorar el estado de salud del paciente. El incumplimiento terapéutico o la baja adherencia privan al paciente de obtener los beneficios que proporcionan los tratamientos médicos. Por eso, cuantificarlos constituye una herramienta que permite hacer un pronóstico favorable o no de los resultados esperables. A menudo, los médicos son poco conscientes de la adherencia, y uno de los motivos es la falta de un método ideal para determinarla. Se ha demostrado que hay personas más propensas que otras a no cumplir como se espera el tratamiento farmacológico. La edad avanzada (más de 65 años), por ejemplo, debe considerarse de alto riesgo, comparado con personas jóvenes. Esto se traduce en una disminución de los beneficios terapéuticos para el paciente, en visitas frecuentes al hospital y al médico debidas al deterioro del estado de salud, en la mayor necesidad de atención sanitaria, en mayores gastos e, incluso, en el tratamiento excesivo de una enfermedad. Existen múltiples razones por las que los pacientes abandonan el tratamiento farmacológico y deben evaluarse. En el Cuadro 1 se muestran las causas principales de falta de adherencia. Métodos para evaluar la adherencia Según algunos trabajos, la falta de adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo es muy elevada y llega al 53% en los pacientes con presunta HTA resistente. Respecto a su Manual de hipertensión arterial secundaria — 31

Capítulo: Cómo medir y mejorar la adherencia estudio o determinación, no existe un consenso. A menudo, los médicos son poco conscientes de la adherencia, y uno de los motivos es la falta de un método ideal para determinarla. Entre los numerosos métodos para evaluarla (Cuadro 2), hay algunos de bajo costo, pero poco precisos, como la escala de adherencia al tratamiento de Morisky de 8 ítems, denominada MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8), que se presenta en el Cuadro 3. Otros son más precisos, aunque también más costosos, como el análisis por cromatografía líquida o por espectrometría de masas de los metabolitos en sangre y orina de los fármacos antihipertensivos. La detección en sangre y orina de los metabolitos se utiliza actualmente en los trabajos de investigación y es uno de los métodos diagnósticos más objetivos de la falta de adherencia. Existen, entre ambos extremos, otras alternativas. Sin duda, la elección dependede las circunstancias de cada consulta y de la disponibilidad de acuerdo con el medio. Recomendaciones para mejorar la adherencia Según la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Arterial, la polifarmacia y la frecuencia de la dosificación son los Cuadro 1. Causas principales de falta de adherencia al tratamiento farmacológico. Sistema de salud Comunicación deficiente Enfermedad Mala relación entre médico y paciente. Falta de acceso a la atención médica. Falta de continuidad en el cuidado. Enfermedad crónica. Depresión o trastorno mental. factores que más influyen en el abandono del tratamiento. Se ha demostrado que los pacientes adhieren más al tratamiento si toman un solo comprimido en lugar de varios al día. Entre las estrategias propuestas por dicha sociedad para aumentar la adherencia, se encuentra la asociación de diferentes medicamentos básicos en una sola píldora (polipíldora) para tratar distintos FRCV, como la HTA y la DM (Figura 1). De esta forma, se ha demostrado que el paciente cumple mejor el tratamiento médico. Otra estrategia que ha mejorado la adherencia es simplificar la pauta posológica. Como resultado de una mejor adherencia, se obtiene un mayor control de los FRCV, tanto en la prevención primaria como en la prevención secundaria. Medidas para mejorar la adherencia Existen muchas estrategias para mejorar la adherencia a largo plazo, por ejemplo, las siguientes se refieren a las relacionadas con el equipo salud y la medicación: 1. simplificar el esquema terapéutico; 2. dar al paciente material educativo; 3. aconsejar al paciente u ofrecerle terapias de apoyo; 4. ofrecer recordatorios de turnos; 5. reconocer el esfuerzo del paciente. A continuación, se profundiza en distintos factores que influyen en el cumplimiento terapéutico como guía para mejorar la adherencia. Factores socioeconómicos 1. ¿Es capaz de cuidar de sí mismo o necesita a un cuidador? 2. ¿Puede leer y comprender las indicaciones médicas por escrito, rótulos o etiquetas, prospectos? ¿Cuál es la forma más adecuada de darle indicaciones que pueda cumplir? Paciente Tratamiento Efectos secundarios Factores socioeconómicos Déficit físico. • Problemas visuales. • Deterioro cognitivo. • Deterioro de la conducta. • Deterioro psicológico. Edad. Inasistencia a las visitas médicas programadas. Afrodescendencia. Complejidad del esquema terapéutico (múltiples fármacos). Bajo nivel de alfabetización. Costo de los medicamentos. Escaso apoyo social. Cuadro 2. Métodos para evaluar la adherencia terapéutica. Métodos objetivos g g g g g g g g g Observación directa durante la toma la medicación. Comprimidos digitales. Detección bioquímica de metabolitos en sangre u orina. Registros de la base de datos farmacéuticos. Recuento de los medicamentos. Dispositivos de monitorización electrónicos. Percepción del médico. Diario del paciente. Escalas, como la MMAS-8. Métodos subjetivos 32 —

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