Manual de hipertensión arterial - Sección 4

Capítulo: Enfermedad

Capítulo: Enfermedad de Fabry DESCRIPCIÓN: La enfermedad de Fabry es el resultado de la deficiencia total o parcial de la enzima lisosomal α-galactosidasa A, que tiene como consecuencia el acúmulo patológico de glicoesfingolípidos (principalmente, globotriaosilceramida y su forma desacilada, globotriaosilesfingosina) en casi todas las células del organismo. La deficiencia enzimática se debe a mutaciones en el gen GLA, localizado en el brazo largo del cromosoma X. La herencia está ligada a ese cromosoma. Prevalencia De acuerdo con el Registro Fabry Internacional, la prevalencia es de 1 en 22.570 hombres con formas clásicas y de 1 en 1390 hombres con formas tardías, que son las más frecuentes. Suele afectar más a los varones que a las mujeres, y a edades más tempranas. Las mujeres pueden manifestar desde formas muy poco sintomáticas de la enfermedad hasta formas graves similares a la descripta en los hombres. Se ha reconsiderado el concepto de “mujeres portadoras” en las enfermedades ligadas al cromosoma X, ya que la inactivación aleatoria de uno de los cromosomas X puede explicar la presencia o ausencia de síntomas. El fenotipo se relaciona con el porcentaje de células que expresen el cromosoma X mutado o el sano. La edad de las manifestaciones cerebrovasculares y renales en las mujeres depende de la cantidad de células que expresan el cromosoma X mutado, según el Registro Fabry Internacional. Mecanismos fisiopatológicos hipertrofia ventricular izquierda — Del 1% al 2% del incremento de la masa ventricular corresponde al depósito miocárdico de glicoesfingolípidos. — El depósito de globotriaosilceramida en los cardiomiocitos activa hormonas, endotelina-1 y globotriaosilesfingosina, y esto causa HVI e hipertrofia vascular. hipertensión arterial — HTA secundaria por insuficiencia renal e isquemia renal por depósitos de material en los glomérulos y en las paredes de las arteriolas renales. Esta ha sido la causa más frecuente en los pacientes con enfermedad de Fabry en la Argentina. — Depósitos de material en la pared arterial, lo que genera el remodelado y la pérdida de la microcirculación, con aumento de las resistencias vasculares periféricas. — Disautonomía progresiva con hipertensión supina e hipotensión ortostática. Aspectos clínicos forma clásica (tipo 1). Se manifiesta antes de que la persona cumpla 10 años de la siguiente manera: — Acroparestesias, parestesias o dolor en manos y pies; alternan con crisis de dolor neurítico, a las que se denomina “crisis Fabry”, desencadenadas por ejercicio, fiebre o cambios en la temperatura ambiental. — Dolor abdominal luego de ingerir alimentos y diarreas frecuentes. — Lesiones dermatológicas (angioqueratomas): pápulas rojo-vinosas en la zona del traje de baño y en la zona umbilical. — Hipohidrosis y anhidrosis. Durante la segunda y la tercera década de la vida, aparecen los siguientes signos y síntomas: — hipoacusia progresiva o aguda, vértigo y acúfenos; — depósitos corneales (córnea verticilada); — insuficiencia renal, precedida por albuminuria/proteinuria; — HVI; — isquemias cerebrales silentes. Además, se produce la muerte prematura, en general, por una causa CV. forma de inicio del adulto (tipo 2). Se manifiesta con compromiso cardíaco o renal, sin los signos y síntomas descriptos en la forma clásica. Es alta la prevalencia de HVI (53%), según el registro argentino de enfermedad de Fabry. Esta tiene carácter progresivo, suele ser concéntrica y no produce alteraciones de la fracción de eyección, pero sí compromiso diastólico de grado leve o moderado. De las HVI diagnosticadas, el 1-2% se deben a la enfermedad de Fabry. La HVI presenta características ecográficas indistinguibles de las observadas en la miocardiopatía hipertrófica. Este tipo de HVI, junto con la fibrosis, se asocia con arritmias (un ejemplo es la FA, más prevalente que en la población general), trastornos de conducción, isquemia miocárdica y enfermedad coronaria. La valvulopatía por enfermedad de Fabry es, en general, leve. pronóstico. De acuerdo con el Registro Fabry Internacional (2848 pacientes), la expectativa de vida es, en promedio, de 58 años en el hombre y de 75 años en la mujer, pero con calidad de vida alterada por daño renal y cardíaco. La HTA es un indicador de mal pronóstico en estos pacientes, ya que potencia los efectos de la enfermedad en el corazón, en las arterias y en los riñones. Diagnóstico En el algoritmo de diagnóstico se esquematiza la secuencia. Los métodos empleados dependerán del sexo de la persona: — En hombres, demostración de actividad deficiente de la α-galactosidasa A en plasma o leucocitos. — En mujeres, estudio genético para identificar la mutación del gen GLA (con la técnica anterior, 40% de falsos negativos). Tratamiento El tratamiento de la enfermedad de Fabry excede el objetivo de este capítulo, pero, básicamente, puede dividirse de esta forma: 112 —

Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas — específico (terapia de reemplazo enzimático o chaperonas farmacológicas; previene el daño orgánico); — sintomático. Si el paciente tiene HTA o proteinuria, el tratamiento debe focalizarse en inhibir el SRAA (véase el algoritmo de tratamiento). ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO HVI (independientemente de la presencia de HTA) Signos y síntomas típicos de la enfermedad de Fabry SÍ NO Sospecha de enfermedad de Fabry Sospecha de miocardiopatía hipertrófica Hombres Mujeres Pensar en la variante cardíaca de la enfermedad de Fabry Actividad deficiente de α-galactosidasa A en plasma o leucocitos Estudio genético ALGORITMO DE TRATAMIENTO Sospecha de enfermedad de Fabry Tratamiento específico Tratamiento antihipertensivo Terapia de reemplazo enzimático IECA/ARA-II Manual de hipertensión arterial secundaria — 113