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Manual de hipertensión arterial - Sección 4

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CAUSAS MONOGÉNICAS Y HEREDITARIAS-GENÉTICAS. CAUSAS CONGÉNITAS.

Capítulo: Hipertensión

Capítulo: Hipertensión arterial con renina baja HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA. DEFICIENCIA DE 11β-HIDROXILASA Vello axilar Aumento del tamaño mamario Radiografía de muñeca: mayor edad ósea con respecto a la edad cronológica Vello púbico antes de los 8 años Pseudopubertad precoz 106 —

Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas DESCRIPCIÓN: Las causas monogénicas de HTA, también denominadas “HTA con renina baja”, están presentes desde el nacimiento y, si no se detectan, ponen en riesgo la vida del paciente. Todas las entidades englobadas se caracterizan por valores bajos de actividad de renina plasmática, con hipopotasemia o sin ella, alcalosis metabólica y antecedentes familiares de HTA grave, de aparición temprana, asociada con ACV, IC o HTA refractaria. Desarrollo y aspectos clínicos Las entidades que provocan HTA con renina baja son las siguientes: a) hiperaldosteronismo familiar; b) hiperplasia suprarrenal congénita; c) síndrome de Liddle; d) exceso aparente de MNC; e) pseudohiperaldosteronismo tipo II o síndrome de Gordon. Hiperaldosteronismo familiar Existen cuatro tipos, que se describen en los subapartados que siguen. hiperaldosteronismo familiar tipo I o hiperaldosteronismo suprimible por dexametasona. Se trata de una enfermedad hereditaria, autosómica dominante. Es la forma monogénica más frecuente. El diagnóstico confirmatorio es el hallazgo de un gen híbrido que se expresa en la zona fascicular suprarrenal y se forma por entrecruzamiento de porciones de los genes que codifican las enzimas 11α-hidroxilasa (CYP11B1) y aldosterona sintasa (CYP11B2) en el cromosoma 8q. Dichas enzimas catalizan los pasos finales en la producción de cortisol y aldosterona, respectivamente. Para que el producto sea funcionante, el gen híbrido debe contener el intrón 2 del CYP11B1, por lo cual es capaz de responder a los estímulos de la ACTH. De esta forma, la producción de aldosterona y de los esteroides adrenales 18-hidroxicortisol y 18-oxocortisol queda bajo el control de dicha hormona. El cuadro clínico se caracteriza por HTA de moderada a grave, alcalosis metabólica y ACV hemorrágico en etapas tempranas de la vida. El tratamiento consiste en suprimir la ACTH con dosis bajas de glucocorticoides. Los pacientes pueden responder también a la espironolactona. hiperaldosteronismo familiar tipo II. Es una manifestación autosómica dominante que se asocia con la hiperplasia de la corteza suprarrenal, con un adenoma productor de aldosterona o con ambos, y que no responde a dexametasona. El gen involucrado estaría ubicado en el cromosoma 7, en la región 7p22, pero no está tan claro. Su presentación clínica en niños y adolescentes es similar a la del hiperaldosteronismo primario, pero, a diferencia de este, está involucrada una gran cantidad de familiares. Se diagnostica por exclusión de otras causas de hiperaldosteronismo. El tratamiento consiste en administrar antagonistas de los receptores de MNC y, en caso de adenoma unilateral productor de aldosterona, se realiza una adrenalectomía. hiperaldosteronismo familiar tipo III. Se debe a una rara mutación heterocigota del gen KCNJ5, que se encuentra en la región cromosómica 11q24; se lo conoce también como “síndrome de Geller”. La mutación del gen KCNJ5 afecta la selectividad interna de un canal de potasio, lo que desencadena la despolarización de la membrana y el aumento de la entrada de calcio en las células glomerulosas suprarrenales. Esto, a su vez, conduce al hiperaldosteronismo con HTA, hiperplasia suprarrenal e hipopotasemia grave. El tratamiento, por lo general, requiere una suprarrenalectomía bilateral, en especial, en los casos resistentes a los antialdosterónicos. hiperaldosteronismo familiar tipo IV. Se lo ha encontrado en cinco familias no relacionadas y se debe a una mutación heterocigota (M1549V) del gen CACNA1H, que codifica un canal de calcio y se expresa en las células glomerulosas suprarrenales. La expresión del canal mutante conduce un aflujo de calcio ionizado hacia la célula glomerulosa, y esto genera un estímulo constante para la producción de aldosterona. El tratamiento se basa en el uso de antagonistas de los receptores de MNC. Síndrome de Liddle Se trata de una entidad autosómica dominante rara que cursa con valores bajos de renina y aldosterona. Se ha demostrado que es consecuencia de una mutación con ganancia de función en los genes SCNN1A, SCNN1B y SCNN1G, que codifican las subunidades α, β y γ del canal epitelial del sodio en el túbulo contorneado distal. El gen SCNN1A se localiza en el brazo corto del cromosoma 12, y los genes SCNN1B y SCNN1G, en el del 16. La mutación causa la retención de sodio y de agua, lo que ocasiona sobrecarga de volumen, HTA y supresión de renina y aldosterona. El tratamiento consiste en administrar amilorida y triamtereno para bloquear los canales epiteliales de sodio. Exceso aparente de mineralocorticoides Se trata de una deficiencia congénita, autosómica recesiva, de una de las isoformas de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II, que provoca HTA con valores bajos de renina y aldosterona, pero con un aumento de la actividad mineralocorticoidea. Esta enzima confiere especificidad al receptor de MNC tipo I por la aldosterona, al transformar el cortisol en cortisona. Su deficiencia produce la ocupación de dicho receptor por el cortisol, lo que lleva a la retención de sodio con pérdida de potasio y sobrecarga de volumen. Si bien la concentración plasmática de cortisol es normal, la eliminación de sus metabolitos está elevada con respecto a los de cortisona. El tratamiento consiste en bloquear los receptores de MNC con espironolactona. Hiperplasia suprarrenal congénita Es una afección autosómica recesiva debida a una deficiencia de enzimas involucradas en la síntesis de cortisol. Se presenta Manual de hipertensión arterial secundaria — 107

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