Capítulo: Hipertensión neurogénica y perioperatoria DESCRIPCIÓN: La HTA neurogénica puededefinirse como la HTA en pacientes en los que la actividad del sistema nervioso simpático tiene un rol dominante como mecanismo de aumento de la PA. Si bien este mecanismo, junto con la activación del SRAA y el transporte de agua y sodio, son los principales responsables de la HTA esencial, en algunas situaciones clínicas, el sistema nervioso simpático francamente predomina. Prevalencia Una de las formas más frecuentes de HTA neurogénica es la HTA perioperatoria, que ocurre en una de cada cuatro cirugías no cardíacas y produce un aumento del 35% de las complicaciones quirúrgicas. En general, se manifiesta a partir de una PA > 180/110 mmHg. Mecanismos El incremento del tono simpático puededeberse a diferentes factores: — psicológicos (ira, ansiedad, emociones reprimidas); — metabólicos (resistencia a la insulina, estrés oxidativo); — neurovegetativos (deterioro de los reflejos de barorreceptores); — genéticos (mecanismos epigenéticos, microARN); — anatómicos (lesiones sobre el centro de reflejo CV); — vasculares (hipoxia intermitente); — mecánicos (compresión vascular de la médula). Asimismo, numerosos componentes hormonales/humorales se encuentran involucrados en la génesis de la HTA neurogénica: — angiotensina II, — leptina, — adiponectina, — vasopresina, — grelina, — neuropéptido Y, — TNF-α. Los mecanismos neurogénicos directos de aumento de la PA son los siguientes: — Aumento de la secreción de renina por vía de nervios eferentes, e inhibición de la excreción de sodio. — Aumento de los valores de noradrenalina (mediado también por el trastorno de ansiedad) y efecto alfaadrenérgico de aumento de la resistencia periférica. — Disminución refleja de la FC. Aspectos clínicos La HTA neurogénica se presenta de forma atípica, como eventos paroxísticos, lábiles y de corta duración –el mismo paciente la asocia con situaciones de estrés emocional que la desencadenan–; en forma de HTA resistente a asociaciones de IECA y diuréticos, y como otras formas resistentes, por ejemplo, HTA grave inexplicable o de inicio a muy temprana edad. Además, es un tipo de HTA que se asocia con otras enfermedades, como el ACV, el abuso y la abstinencia de alcohol, la enfermedad renal y el SAHOS. Diagnóstico Ante la presentación clínica con los síntomas característicos, es necesario considerar los diagnósticos diferenciales (véase el algoritmo): — Pseudofeocromocitoma (claramente sintomático, no asociado con el estrés emocional). — Feocromocitoma y tumores catecolaminérgicos (diaforesis, antecedente familiar, relación con otras sustancias, micción, etc.). — Toxíndrome por drogas ilícitas (interrogatorio o test diagnósticos positivos). — Crisis de ansiedad (interrogatorio, respuesta clínica). Tratamiento Desde el punto de vista farmacológico, los estudios han demostrado que la mejor estrategia consiste en el bloqueo alfaadrenérgico, sumado al bloqueo betaadrenérgico, por vía oral. Se prefiere doxazosina en dosis bajas (1-2 mg/d) o terazosina, en asociación con bisoprolol o atenolol, también en dosis bajas. Los betabloqueantes duales, como labetalol o carvedilol, por vía oral no han demostrado ser superiores a los bloqueantes selectivos β1. Como conducta general, se usan las benzodiazepinas y los antidepresivos como estrategia terapéutica para las situaciones agudas y crónicas. No parece ser adecuado utilizar neurolépticos. Para prevenir la HTA perioperatoria, se recomienda iniciar el tratamiento con betabloqueantes, al menos, 24-48 h antes de la cirugía. Tratamientos no farmacológicos específicos para estos mecanismos fisiopatológicos, como la denervación renal, han mostrado ser eficaces en el control de la PA, según las características del paciente y del equipo de ablación renal. Estas recomendaciones, junto con las de diagnóstico, se esquematizan en el algoritmo. 122 —
Sección 5. Causas neurológicas ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Crisis de HTA lábil (palpitaciones + cefalea + rubefacción facial) NO Tratamiento previo a procedimientos invasivos g Ansiolíticos g Betabloqueantes HTA grave o sintomática SÍ Interrogar sobre el uso de drogas ilícitas Alta probabilidad de HTA neurogénica g Labetalol g Urapidilo g Nitroprusiato de sodio + diazepam intravenoso Reposo Benzodiazepinas (alprazolam/lorazepam) Diagnóstico diferencial Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico g Doxazosina + bisoprolol g Labetalol/carvedilol + antidepresivos Manualdehipertensiónarterial secundaria — 123
