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Manual de hipertensión arterial - Sección 5

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CAUSAS NEUROLÓGICAS.

Capítulo:

Capítulo: Disautonomías DESCRIPCIÓN: La relación normal entre la actividad simpática y parasimpática es de 1/2-1,5/2, y esto se conoce como “tono autonómico normal”. Las alteraciones en el tono autonómico se denominan “disautonomías” y se caracterizan por ser alteraciones de la respuesta de la FC y de la PA a distintos estímulos, como la actividad física, la realización de un esfuerzo o el mismo ritmo circadiano. Prevalencia La prevalencia de las disautonomías va del 5,5% al 26,5% según la causa: son más frecuentes en pacientes con DM o enfermedad de Parkinson. En cambio, la disautonomía aguda es infrecuente y se asocia con infecciones víricas o con la autoinmunidad. Entre las causas secundarias, se incluyen lesiones y enfermedades del sistema nervioso central o periférico; DM; feocromocitoma; tratamiento con antineoplásicos, antidepresivos o terazosina; y consumo de alcohol. Existen causas metabólicas, como la amiloidosis y la deficiencia de vitamina B12, e infecciosas, como la infección por el VIH y la enfermedad de Chagas. Mecanismos fisiopatológicos — Alteración de la recepción o transmisión de estímulos detectados por las aferencias del sistema nervioso autónomo –barorreceptores arteriales, receptores de baja presión, quimiorreceptores periféricos, entre otros– que regulan los valores de PA modificando la actividad de las neuronas que inervan el corazón, los riñones y el músculo liso arterial y venoso. — Degeneración central o periférica de las fibras o núcleos del sistema nervioso autónomo que conduce a la falla en el mantenimiento de los valores de PA. Aspectos clínicos — Ortostatismo, marcada hipotensión ortostática. — HTA supina mientras la persona se encuentra acostada. — La HTA supina durante el descanso nocturno produce mayor diuresis (nicturia o, incluso, mayor diuresis nocturna que diurna) y natriuresis, lo que conduce a una disminución del volumen más marcada y, por lo tanto, empeora la hipotensión ortostática matinal. Diagnóstico Para diagnosticar la disfunción autonómica CV, se sugiere realizar los siguientes estudios complementarios: — ECG. Puede encontrarse taquicardia, intervalo PR corto y alteraciones del intervalo QT, entre otros hallazgos. — Estudio de variabilidad de la FC. Se evalúa la variabilidad de la FC en reposo durante 5 min o durante 24 h. Se la analiza en el dominio del tiempo y en el dominio de la frecuencia. La disautonomía se manifiesta con una disminución de la variabilidad de la FC y con un desequilibrio de la actividad simpática y parasimpática. Esta última se expresa en el dominio de la frecuencia como una alteración en la relación entre la baja frecuencia y la alta frecuencia (en inglés, LF/HF, por low frequency y high frequency). — Protocolo de Ewing y prueba de handgrip. Se evalúa la respuesta de la FC a tres maniobras (de Valsalva, respiración profunda y ortostatismo) y la respuesta de la PA a dos maniobras (ortostatismo y handgrip). Estas pruebas se consideran el método de referencia para detectar la disautonomía CV y, además, permite clasificarla en disfunción temprana, definitiva o grave. Tratamiento La meta es alcanzar un rango aceptable de PA para una tolerancia ortostática que le permita al paciente realizar sus actividades con normalidad, aunque la PA supere los valores normales, pero sin que alcance aquellos que pueden producir complicaciones agudas, como un ACV hemorrágico. No se conoce el objetivo de HTA supina, ni se sabe si, tratándola, disminuyen las complicaciones a largo plazo. Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas: — Elevar la cabecera de la cama 20 cm (se forma un ángulo de 30°), ya que esta posición disminuye la natriuresis nocturna y mejora la hipotensión matinal. — Comer un refrigerio antes de dormir para inducir la hipotensión posprandial. — Evitar la posición supina durante el día. — Evitar el uso al atardecer de fármacos vasopresores, como descongestivos nasales o AINE. — Beber abundante agua durante el día para evitar el ortostatismo. — Aumentar o reducir el consumo de sal según si prevalece la hipotensión ortostática o la HTA supina. — Indicar midodrina para tratar la hipotensión ortostática, administrada antes de las 17:00 h para evitar la HTA supina nocturna. En casos graves de HTA supina (con PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg), se recomienda tratarla con los siguientes fármacos: losartán (primera opción); nitroglicerina, clonidina, eplerenona (segunda opción), y nifedipina (tercera opción). 126 —

Sección 5. Causas neurológicas ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Sospecha de disautonomía Estudio de variabilidad de la FC Variabilidad de la FC disminuida en la evaluación a corto plazo SÍ NO Protocolo de Ewing + Prueba de handgrip Todas las pruebas normales o una de FC intermedia Una prueba de FC alterada o dos o más pruebas de FC intermedias Dos o más pruebas de FC alteradas Dos o más pruebas de FC alteradas + una o más de PA alterada Negativo para neuropatía autonómica cardíaca Disfunción autonómica temprana Disfunción autonómica definitiva Disfunción autonómica grave Tratamiento Sintomático Específico de la enfermedad de base HTA supina grave (PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg NO SÍ Tratamiento no farmacológico y evaluar el farmacológico Tratamiento no farmacológico y farmacológico Manual de hipertensión arterial secundaria — 127

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