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Manual de hipertensión arterial - Sección 7

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SUSTANCIAS PRESORAS

Capítulo: Fármacos

Capítulo: Fármacos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos DESCRIPCIÓN: El efecto presor de varios fármacos prescriptos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos puede incrementar la PA a valores en el rango hipertensivo o, incluso, a valores que se mantienen en el rango de la normotensión. Este último caso se conoce como “efecto iceberg”, aunque no existe evidencia acerca del riesgo de que evolucione a HTA si continúa el tratamiento. Prevalencia Es poco frecuente observar un efecto presor significativo de fármacos comúnmente usados en tratamientos psiquiátricos. Por ejemplo, ocurre en el 3% de los pacientes que toman dosis usuales de venlafaxina (75-150 mg) y en el 13% de los que reciben dosis altas (300 mg). El rango de incremento de la PA varía de 3 mmHg a 17 mmHg con otros fármacos de uso psiquiátrico. La administración de ciclosporina en condiciones de inmunomodulación se asocia con el efecto presor en el 50% de los tratados. Los valores de PA llegan a rangos de HTA que, a veces, es difícil de tratar. El efecto presor de un fármaco suele ser más significativo si el paciente ya era hipertenso, de manera independiente de la magnitud del cambio de la PA. Esto se atribuye, probablemente, a una mayor vulnerabilidad de los mecanismos involucrados. Mecanismos fisiopatológicos No existe un mecanismo único, sino que difiere según el fármaco analizado. Se mencionan a continuación los más usados en la práctica clínica. — Sertralina, fluvoxamina y paroxetina. Reducen la concentración de serotonina después de que se administraron varias dosis e inhiben la síntesis de NO. La serotonina modula la resistencia vascular a través de neuronas y receptores serotoninérgicos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina incrementan el tono vasomotor. — Clozapina, olanzapina, clorpromazina. Algunos antipsicóticos promueven la ganancia de peso y la insulinorresistencia, lo que aumenta el riesgo de HTA y DM. — IRSN. Entre ellos, venlafaxina promueve la disfunción autonómica con aumento de la PAD y la modificación del metabolismo de las catecolaminas. — Sibutramina. Eleva la cantidad de noradrenalina sin metabolizar. — Anfetaminas y derivados (estimulación del sistema nervioso central). Usadas para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. — Ciclosporina. Incrementa la síntesis de prostaglandinas y la retención de agua y sodio; activa el SRAA. — Glucosamina. En algunos informes, se la asoció con el efecto presor. Aspectos clínicos No se ha informado una manifestación clínica representativa de este efecto secundario, aunque debe llamar la atención el síndrome metabólico asociado con algunos fármacos que se emplean para tratamientos psiquiátricos. También se recomienda el control estricto de la PA en pacientes con HTA previa, deterioro de la función renal o DM, y en ancianos. Diagnóstico El diagnóstico requiere identificar la asociación clínica entre la administración del fármaco y su posible efecto presor; dado que este efecto no depende de dosis tóxicas, no son útiles las determinaciones en orina o en sangre. La prueba de suspensión y seguimiento del efecto atribuido al fármaco podría ser de utilidad antes de decidir si se interrumpe el tratamiento. El diagnóstico de HTA se realiza con las mismas normativas que en otras situaciones, pero se debe descartar la HTA de alerta, en especial, y distinguir entre HTA sostenida y efecto hipertensivo de alerta. Tratamiento Cuando se identifica que la HTA ha sido inducida químicamente, se recomienda tomar alguna de estas decisiones: — Si, por el trastorno o la enfermedad del paciente, es imprescindible indicarle el agente causal, se deberá tratar la HTA con un fármaco antihipertensivo que actúe en el mecanismo fisiopatológico afectado. En el caso de la mayoría de los fármacos usados en tratamientos psiquiátricos, biológicos y antirreumáticos, se recomienda bloquear el receptor de MNC y, en algunas situaciones, asociar fármacos de acción central que actúen sobre la disautonomía o la HTA neurogénica, o usarlos en reemplazo. — Si el agente causal puede sustituirse por otro con eficacia adecuada, se recomienda reemplazarlo. Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esquematizan en el algoritmo. 160 —

Sección 7. Sustancias presoras ALGORITMO DE TRATAMIENTO Paciente con HTA por efecto de guardapolvo blanco o por fenómeno de alerta, o con HTA sostenida, que recibe fármaco con posible efecto presor HTA sostenida Trabajo en equipo con el especialista que prescribió el fármaco: ¿es imprescindible indicárselo al paciente? SÍ NO Indicarle un tratamiento antihipertensivo según el mecanismo fisiopatológico Reemplazar el fármaco Manual de hipertensión arterial secundaria — 161

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