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Manual de hipertensión arterial - Sección 7

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SUSTANCIAS PRESORAS

Capítulo: Drogas

Capítulo: Drogas de abuso DESCRIPCIÓN: El uso de drogas ilícitas constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Incrementa la PA, entre otros signos y síntomas que, en algunos casos, pueden llegar a ser letales. Prevalencia De acuerdo con el Informe Mundial sobre las Drogas 2018 de la Organización de las Naciones Unidas, unos doscientos setenta y cinco millones de personas consumieron drogas, al menos, una vez al año durante el período evaluado. Corresponde, aproximadamente, al 5,6% de la población global de entre 15 y 64 años. A su vez, la mortalidad asociada con el uso de drogas ilícitas aumentó el 60% entre 2000 y 2015. En la Argentina, el 8% de los estudiantes de primer año de colegios secundarios han consumido drogas ilícitas, al menos, una vez en la vida. Resulta, en especial, preocupante el crecimiento exponencial de las llamadas “drogas de diseño” (se detectaron más de trescientas nuevas sustancias entre 2005 y 2014). Mecanismos fisiopatológicos Las drogas ilícitas con efecto simpaticomimético que aumentan la PA pueden, desde una perspectiva cronológica, clasificarse del siguiente modo: — Drogas “clásicas”. Son ejemplos la cocaína, las anfetaminas, las metanfetaminas, la fenilciclidina (PCP o “polvo de ángel”), el ácido lisérgico (LSD) y la ketamina. — Drogas “de diseño”. Se agrupan según su efecto psicotrópico principal en estimulantes (pipradroles, catinonas similares a la metanfetamina), empatógenos (catinonas similares al éxtasis) y alucinógenos (benzofuranos, piperazinas, NBOMe). Los mecanismos involucrados son los siguientes: — Aumenta la liberación de noradrenalina, dopamina y serotonina (monoaminas) a la brecha sináptica. — Se inhibe la recaptación de las monoaminas. — Se inhibe la monoaminooxidasa. — El exceso de noradrenalina actúa sobre los receptores α1 vasculares, lo que determina el aumento de la PA, y sobre los receptores β1 cardíacos, lo que aumenta la contractilidad y la FC, la velocidad de conducción y la excitabilidad. — Los canabinoides sintéticos actúan sobre el receptor canabinoide CB1 y producen, a diferencia del cannabis orgánico, incrementos en la PA. Aspectos clínicos Las drogas ilícitas que producen aumentos de la PA evidencian sus efectos CV mediante un toxíndrome simpaticomimético, cuyos signos y síntomas son los siguientes: — HTA, taquicardia, midriasis, agitación y sudoración, y hasta vasoespasmo coronario, IAM, disección aórtica o ACV. — Miocardiopatía, tanto dilatada como hipertrófica, a largo plazo (en el caso de algunos de estos agentes, como las metanfetaminas). Muchas cursan con un toxíndrome serotoninérgico: temblor, clono, hiperreflexia, sudoración, hipertermia, midriasis, agitación y confusión. Otros síntomas son náuseas, vómitos y convulsiones. Diagnóstico Los diagnósticos diferenciales que deben considerarse al evaluar a un paciente con agitación, hipertermia e inestabilidad autonómica son los siguientes: — síndrome de abstinencia (alcohol o benzodiazepinas); — encefalitis; — síndrome inflamatorio de respuesta sistémica; — disfunción autonómica posterior al traumatismo craneoencefálico; — crisis tirotóxica; — catatonía maligna. Se recomienda solicitar los estudios que siguen: 1) Análisis clínicos de rutina con ionograma plasmático y creatina quinasa (muchos agentes pueden producir leucocitosis, hiperglucemia, daño renal, hipertransaminasemia, hiponatremia y rabdomiólisis). 2) ECG (potencial arritmógeno y proisquémico del estímulo simpaticomimético). 3) Detección (screening) de drogas en orina: los test estándar pueden detectar el grupo clásico, incluida la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA o éxtasis). La cromatografía líquida de alta resolución acoplada a la espectrometría de masas permite detectar algunas drogas de diseño en forma diferida (no mientras el paciente se encuentra en el Servicio de Guardia). Si un paciente presenta síndrome simpaticomimético y sus respuestas durante el interrogatorio despiertan sospecha clínica de consumo de sustancias psicoactivas, se recomienda no postergar el tratamiento hasta esperar una confirmación bioquímica. Tratamiento La intervención más importante es la sedación rápida. Las benzodiazepinas son la primera elección, ya que disminuyen la FC y la PA, previenen las convulsiones, protegen contra la violencia física y reducen la actividad muscular con un amplio margen de seguridad. Hasta lograr el acceso venoso, puede administrarse lorazepam o midazolam por vía intramuscular. Una vez colocada la vía, la administración intravenosa de diazepam (0,1-0,3 mg/kg) es eficaz para ajustar rápido la dosis, dado que el efecto completo de cada dosis se alcanza en 5 min, lo que permite administrar varias sin sobretratamiento. 172 —

Sección 7. Sustancias presoras Existen otras recomendaciones si no resulta eficaz administrar dosis crecientes de benzodiazepinas: — Pueden utilizarse barbitúricos o propofol. — No usar antipsicóticos, como el haloperidol, sin haber administrado previamente benzodiazepinas, ya que el umbral para evitar convulsiones se encuentra disminuido. — Realizar un estudio por imágenes para descartar una hemorragia endocraneana. — Si, luego de la sedación adecuada, el paciente continúa hipertenso, proceder al uso de antihipertensivos de primera línea: alfabloqueantes (como la fentolamina), IECA, bloqueantes de los canales de calcio, nitratos. — No utilizar betabloqueantes sin el bloqueo α previo, dado el riesgo de estímulo α sin oposición (aumento paradójico de la PA). — Superada la primera etapa, los betabloqueantes con antagonismo α parcial (carvedilol o labetalol) han demostrado ser seguros y eficaces. — Emplear medidas de soporte (expansión de volumen) y, a veces, medidas de enfriamiento externo. Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esquematizan en el algoritmo. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Paciente con agitación, hipertermia y signos vitales hiperdinámicos Sospecha clínica de consumo de drogas ilícitas NO SÍ Descartar otros síndromes clínicos (traumatismo craneoencefálico con disfunción autonómica, encefalitis, síndrome de abstinencia alcohólica, síndrome inflamatorio de respuesta sistémica) Interrogatorio y examen físico · Análisis clínicos de rutina · ECG · Detección de drogas de abuso en orina · Medidas de soporte (expansión de volumen) / enfriamiento externo · Sedación con dosis crecientes de benzodiazepinas ¿NO RESPONDE A BENZODIAZEPINAS? Considerar barbitúricos o propofol ¿CONTINÚA HIPERTENSO? · Realizar estudios por imágenes para descartar hemorragia endocraneana · Uso de hipertensivos (alfabloqueantes, IECA, bloqueantes de los canales de calcio o nitratos) No utilizar betabloqueantes sin bloqueo α previo Manual de hipertensión arterial secundaria — 173

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