Manual de Hipertensión Arterial Secundaria - C Kotliar y col.

Capítulo: Medición

Capítulo: Medición ambulatoria de la presión arterial AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Cuál de estas opciones explica por qué, para evaluar al paciente hipertenso, el MAPA es superior a la medición de la PA en el consultorio? a) Es una técnica ampliamente disponible y tiene gran aceptación entre los pacientes. b) Tiene mayor capacidad para predecir futuros eventos CV. c) Mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo. 2. En pacientes con HTA aparentemente resistente, ¿el MAPA siempre está indicado? a) No, ya que primero se debe llegar al objetivo terapéutico agregando un cuarto fármaco. b) No, porque el MDPA es superior para identificar “pseudorresistencia”. c) Sí, porque más de un tercio de los pacientes están afectados por el fenómeno de guardapolvo blanco. 4. ¿Qué debe tener un paciente con HTA resistente confirmada por MAPA? a) Los tres promedios de PA (de 24 h, diurna y nocturna) por encima de los límites aceptados como normotensión. b) Al menos uno de los tres promedios por encima del valor límite y, además, un patrón de reposo negativo (non-dipper o dipper inverso). c) Al menos uno de los tres promedios por encima del valor límite. 5. ¿Cuál de estas afirmaciones se debe a las metas de PA más exigentes propuestas por las guías estadounidenses, de 2017? a) La prevalencia de la HTA resistente no se ha modificado. b) La prevalencia de la HTA resistente ha disminuido. c) La prevalencia de la HTA resistente se ha incrementado. 3. ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta respecto del MDPA? a) Puede ser útil para optimizar el tratamiento y mejorar la adherencia en pacientes con HTA resistente. b) No tiene ninguna utilidad en el tratamiento de la HTA resistente. c) Puede reemplazar al MAPA en el diagnóstico de la pseudorresistencia. 26 —

Sección 1. Claves para identificar la hipertensión arterial secundaria y resistente EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL CENTRAL Juan Carlos Pereira Redondo Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial. Médico cardiólogo universitario y especialista en Medicina Interna. Director del Consejo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología (2019). Jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular del Servicio de Cardiología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC) en Buenos Aires (Argentina). Profesor asistente de las materias Medicina Interna I y II de la carrera de Medicina del Instituto Universitario CEMIC ( Argentina). Docente auxiliar de la Carrera de Posgrado de Medicina Interna del Instituto Universitario CEMIC. Ayuda a caracterizar el fenotipo hipertensivo y, en el futuro, podría usarse con fines diagnósticos y terapéuticos. También resulta relevante desde el punto de vista fisiopatológico, ya que es la presión que afecta realmente los órganos blanco. En este capítulo se desarrolla el concepto de presión aórtica central (PAC), ya que se la considera un parámetro útil en la evaluación de la PA que ayuda a caracterizar el fenotipo hipertensivo. La amplificación de la PP desde el corazón hacia las arterias periféricas está prioritariamente determinada por el incremento de la rigidez e impedancia en las arterias periféricas comparadas con las centrales, y por la presencia de reflexiones de la onda de pulso, que contribuyen a la diferencia en la forma de la onda de presión entre las arterias centrales y periféricas. Es aceptado que, fisiológicamente, existe diferencia en el valor de la PA medida en la periferia (PA periférica) respecto de aquella medida en la aorta, o PAC, en especial en personas jóvenes, por un incremento hacia la periferia de la PAS. Estas posibles diferencias entre ambas presiones permiten identificar las siguientes situaciones: 1. HTA espuria: hipertensión braquial con normotensión central (descripta en el 32% de los varones y en el 10% de las mujeres jóvenes). 2. Hipertensión central oculta: normotensión braquial con hipertensión central. 3. Hipertensión braquial y central. Uno de los mayores aportes de la medición de la PAC se ha descripto en el estudio de adultos jóvenes con HSA, entre quienes dicha determinación ha mostrado su importancia. Si bien en este grupo se proponen como determinantes de la HSA un incremento en el volumen de eyección o un aumento precoz de los niveles de rigidez arterial, también se observa un incremento exagerado de la amplificación del pulso aortohumeral, que determina que la PAS periférica se encuentre elevada, a pesar de que la PAC se encuentre normal. Por otra parte, en ancianos también existe la posibilidad de HTA espuria y el riesgo de sobretratamiento para controlar una HTA que impresiona de difícil manejo y que, en realidad, no se asocia con un real incremento de la PAC. En el estudio HARVEST, se incluyeron jóvenes hipertensos de nivel 1 y normotensos. De los primeros, un subgrupo tenía HSA. A todos se les determinó la PAC y la distensibilidad arterial, y se calcularon las resistencias vasculares periféricas. Se dividió a los pacientes con HSA en dos grupos de acuerdo con la PAC y con las resistencias vasculares periféricas: en aquellos con HSA con PAC alta y aquellos con HSA con PAC baja. Luego de 9,5 años de seguimiento, se demostró que la incidencia de HTA que requirió tratamiento fue mayor en los pacientes con HTA sistodiastólica (60%) y en aquellos con HSA con PAC alta (50%). Por su parte, los pacientes con HSA con PAC baja tuvieron tasas similares de incidencia de HTA que los individuos normotensos (15,1% y 14,7%, respectivamente). Por lo tanto, estos resultados han sugerido que, sobre todo para valores de PA no extremos (ni óptimos ni niveles mayores de HTA), medir la PAC –y no solo la PA periférica– contribuiría a clasificar con más precisión a los hipertensos. En este contexto, la aplicación de las mediciones de la PAC podría estar Manual de hipertensión arterial secundaria — 27