Tratamiento de la depresión en niños y adolescentes
Dra. María Florencia
Dra. María Florencia Iveli, Dra. Valeria Ferreyra les y valorar la necesidad de introducir un bloqueante de los receptores de serotonina (23) (24). Acerca de la prevalencia de efectos adversos sexuales en la adolescencia, los mismos no han sido bien estudiados, pero si se extrapolan los registros obtenidos en la población adulta podrían ser de hasta un 60% (23). En el caso de ser necesario un cambio de IRSS es recomendable un descenso gradual del primer fármaco, sobre todo en aquellos de vida media más corta, e incluso contemplar la posibilidad de establecer un período libre de IRSS antes de suministrar el siguiente antidepresivo (23). En cuanto a las dosis a utilizar, los niños suelen requerir dosis mayores que las recomendadas para la población adulta Tabla 1 Efectos adversos de los IRSS (23) (24) Efectos adversos físicos Efectos adversos psíquicos Frecuentes • Cefalea • Náuseas • Vómitos • Dolor abdominal • Sequedad bucal • Síndrome de discontinuación Raros • Rubor • Hipersudoración • Cambios en el peso • Síndrome amotivacional • Epistaxis • Disminución del crecimiento • Efectos adversos sexuales • Insomnio • Sedación • Ideación y comportamiento suicida • Acatisia • Agitación • Ansiedad • Irritabiliad • Hipersensibilidad • Llanto • Tremor • Empeoramiento de la depresión Raros • Síndrome serotoninérgico • Hiponatremia • Disminución del umbral convulsivo Tabla 2 Dosis recomendadas (6). Medicación Dosis de inicio Incrementos Dosis efectiva Dosis máxima Citalopram Escitalopram Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Paroxetina* 10 10 10 25 50 10 10 5 10 - 20 12,5 - 25 50 10 20 10 20 50 150 20 60 20 60 200 300 60 * no recomendada para su utilización en la población pediátrica. 6 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 19:117, Septiembre de 2019 ya que presentan mayor metabolismo hepático (Ver Tabla 2). Para la mayoría de los IRSS una dosis diaria es suficiente, excepto para la fluvoxamina que debe administrarse en dos dosis diarias debido a que su vida media oscila entre 10 a 22 hs. (24). Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSNA) Si bien los IRSNA han mostrado una clara efectividad para el tratamiento de la depresión en la población adulta, en los niños este efecto no ha sido comprobado (24). Un metaanálisis realizado por Cipriani y colaboradores en el año 2016 desaconseja la utilización de venlafaxina dado que se observó evidencia estadísticamente significativa del aumento en el riesgo suicida en niños y adolescentes (2). Por otro lado, en un reciente estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego con seguimiento de 8 semanas donde se evaluó la eficacia y seguridad de la desvenlafaxina, se concluyó que si bien fue segura y bien tolerada la eficacia no fue superior al placebo (25). Antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos se introdujeron para el tratamiento de la depresión en la población adulta en la década del 50. En la infancia han sido utilizados, hasta la aparición de fármacos más seguros, aunque no han demostrado claros beneficios en esta población. Presentan una eficacia limitada en comparación al placebo, un estrecho margen de seguridad y riesgo de letalidad por cardiotoxicidad a dosis tres veces superiores que las terapéuticas (5). Un metaanálisis comparativo de eficacia y tolerabilidad de antidepresivos en niños y adolescentes determinó que la nortriptilina, clomipramina e imipramina, no demostr aron respuesta superior al placebo y presentaron baja tolerabilidad (2). En función de estos resultados, este grupo farmacológico presenta un perfil riesgo beneficio desfavorable. Guías clínicas de tratamiento En la Tabla 3 se detallan las recomendaciones de las distintas guías clínicas elaboradas por expertos, en función a los niveles de evidencia científica para el uso de antidepresivos en los niños y adolescentes con trastorno depresivo. Conclusión La toma de decisiones en el tratamiento de la depresión en la población infantojuvenil requiere de consideraciones particulares para este grupo etario. La experimentación de cambios significativos en el neurodesarrollo implica no solo patrones clínicos distintos a los de la población adulta sino respuestas específicas que no son extrapolables. Si bien se recomienda la terapia psicológica en depresiones leves y su combinación con fluoxetina en depresiones moderadas a graves, las presentaciones clínicas muchas veces exceden estas opciones considerándose necesario mayor investigación que nos permita una práctica más específica y segura. Tabla 3 Recomendaciones según guías clínicas de tratamiento Depresión Guía alemana (2013) Guía CANMAT (2016) Guía NICE (2005) Leve 1° espera vigilante. 2° TCC o TIP. 1° espera vigilante. 2° CBT o TIP. 1° espera vigilante por 4 semanas Moderada a grave 1° TCC o TIP. 2° TCC o TIP + fluoxetina. 3° cambio de terapia + cambio de IRSS. Falta de respuesta 4° internación, hospital de día. 5° terapia electroconvulsiva.* 1° TCC o TIP + fluoxetina (nivel 1). 2° cambio de IRSS (nivel 2). Falta de respuesta 3° venlafaxina (nivel 2)*. 4° antidepresivos tricíclicos (nivel 3).* 1° TCC o TIP por 3 meses o 6 sesiones. 2° TCC o TIP + fluoxetina Seguimiento 6 a 12 semanas. Si es una recurrencia 12 a 24 meses 6 a 12 meses. * solo aplicable en adolescentes (3) (17) (26). EDITORIAL SCIENS // 7
