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Neurociencia & Cardiología 1 - Julio 2018

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Conferencias dictadas en la XXII Jornada de Neurociencias y Uso Racional de Psicofármacos - Prof. Dr. Luis María Zieher, en el marco del 25º Congreso Internacional de Psiquiatría (AAP) (25 al 27 de octubre de 2017).

Neurociencia y cardiología de la hiperemia funcional, la autorregulación del flujo cerebral o la permeabilidad de la barrera-hematoencefálica (5). De manera que, la disfunción de la unidad neurovascular puede explicar tanto la expresión clínica del envejecimiento cerebral normal como el papel que desempeña en la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer al comprometer el aclaramiento del amiloide-b e incrementando sus depósitos en el cerebro (6). El amiloide-b es un fragmento proteico de 42 aminoácidos (amiloide-b42) resultante de la actividad de la beta y gamma-secretasa sobre la proteína precursora del amiloide ubicada en la membrana celular. Este péptido tóxico se acumula tanto fuera de las células neuronales como en la pared de las arteriolas corticales del cerebro. En el primer caso su acumulación forma las “placas” que caracterizan a la enfermedad de Alzheimer comprometiendo la regulación del ion calcio, generando la formación excesiva de radicales libres, promoviendo la agregación de células de la microglia, activando el proceso inflamatorio y finalizando con la pérdida de neuronas en el final de la cadena de sucesos. En el segundo caso, su acumulación infiltra y debilita la pared de las arteriolas conduciendo al desarrollo de la “angiopatía amiloide cerebral”, elevando el riesgo de ruptura y su consecuencia más frecuente las hemorragias lobares. Distintas series histopatológicas han informado que, la angiopatía amiloide cerebral está presente hasta en el 80% de los pacientes que padecen enfermedad de Alzheimer. Esta cadena de sucesos vasculares y neurodegenerativos que tienen lugar al mismo tiempo en el mismo órgano, el cerebro, se expresarán en un espectro amplio de situaciones clínicas que abarcan desde el impacto leve sobre la declinación cognitiva propia del envejecimiento normal, hasta el deterioro de las funciones cognitivas presentes en el síndrome demencial incluyendo los ataques vásculo-encefálicos con sus consecuencias neurológicas, cognitivas y/o conductuales. El continuum cognitivo La trayectoria cognitiva o continuum cognitivo podría resumirse en dos etapas: el neurodesarrollo y el envejecimiento (Figura 2). En el estadio prenatal del neurodesarrollo, las influencias genéticas y epigenéticas (medio ambiente intrauterino, flujo placentario, nutrición materna) determinan las características del cerebro al nacer. En tanto en el estadio posnatal, la madurez cognitiva dependerá del estatus socioeconómico y la educación recibida donde ocurre el neurodesarrollo. La “reserva cognitiva” alcanzada durante este período condicionará de algún modo la vulnerabilidad cognitiva durante la etapa de envejecimiento, caracterizada por una declinación lenta y progresiva que nunca alcanza el umbral en el cual la función cognitiva comienza a deteriorarse. Así, el cerebro será más o menos vulnerable para soportar la agresión vascular (7). El estilo de vida, la presencia de factores de riesgo vasculares y la enfermedad cardiovascular son los principales determinantes que modifican la trayectoria cognitiva en la etapa de envejecimiento pudiendo también condicionar el neurodesarrollo (hipertensión arterial de adolescentes o jóvenes). Cuando el deterioro cognitivo progresa y es causa de compromiso funcional, la persona pierde su autonomía. La severidad del deterioro cognitivo y la pérdida de autonomía condicionan el ‘síndrome demencial”, un cuadro de comienzo insidioso resultado del compromiso de uno o más dominios cognitivos incluyendo la memoria. En la población general la etiología más prevalente entre las demencias es la enfermedad de Alzheimer (70-75%) seguida por la demencia de origen vascular (10-15%), porcentajes que no se modifican en los pacientes con hipertensión arterial o enfermedades cardiovasculares. El 95-97% de enfermedad de Alzheimer corresponde a su forma esporádica o de inicio tardío en el cual el daño vascular del cerebro desempeña un papel clave en anticipar y precipitar la expresión clínica de la demencia. La otra forma es la enfermedad Figura 1 Continuum vascular-cerebral Figura 2 Continuum cognitivo EDITORIAL SCIENS // 11

Dr. Augusto Vicario Figura 3 Continuum vascular-cognitivo FRV: factores de riesgo vasculares; IVC: injuria vascular cerebral; LSB: lesiones de sustancia blanca; AVC: ataque vasculoencefálico; AAC: angiopatía amiloide cerebral. de Alzheimer con base genética (alteraciones en el gen de la proteína precursora de amiloide, presenilina o síndrome de Down) donde el depósito de amiloide-b es precoz (edad media de la vida) y la enfermedad vásculo-encefálica no cobra singular importancia. Hoy día, la interacción entre componentes vasculares y degenerativos obligó a redefinir el diagnóstico de las demencias sobre la base del predominio de un componente (vascular) por sobre el otro (degenerativo) o viceversa, considerando que en la mayoría de los casos las demencias responden a etiología mixta (8). De manera que, ambos continuum cognitivo y el continuum vásculo-encefálico pueden superponerse, modificar sus trayectorias e influirse en forma mutua determinando formas de expresión clínica diversas (Figura 3). Incluso, la hipertensión arterial en niños y adolescentes puede comprometer la perfomance de las funciones cognitiva (funciones ejecutivas) en el período posnatal del neurodesarrollo. Finalmente, décadas de enfermedad vascular sobre el cerebro de curso silente, culminarán con la pérdida neuronal (atrofia) y el desarrollo de demencia. Neuroprotección: el cerebro hipertenso en riesgo Las demencias son un problema prioritario para la salud pública. El reporte conjunto realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Internacional de Alzheimer concluyó que la cifra actual de personas con demencia en el mundo (35.6 millones) se triplicará en 2050 (115 millones) (9). La causa principal para que ello ocurra es la mayor longevidad de las personas, sin embargo, detrás de la edad (el principal factor de riesgo), la educación y ciertos factores de riesgo vasculares modificables tales como la hipertensión arterial, la diabetes y el tabaquismo son considerados un blanco en las estrategias utilizadas para disminuir la prevalencia de las demencias (2). El 30% de los pacientes hipertensos sufren daño en las arterias cerebrales y en la sustancia blanca subcortical sin comprometer otros órganos blanco, incrementando el riesgo de padecer un ataque vásculo-encefálico y deterioro de las funciones cognitivas (10). A pesar de tales afirmaciones, la utilización de neuroimágenes del cerebro (resonancia magnética nuclear o tomografía axial computarizada) que exploren las estructuras anatómicas como tamizado para detectar en forma temprana el daño vascular del cerebro, resulta inviable. Los estudios neuropsicológicos surgen como la mejor herramienta y un subrogante del daño vascular del cerebro en personas con hipertensión u otras afectaciones cardiovasculares tales como las arritmias (fibrilación auricular) o la insuficiencia cardiaca (11). Si bien los estudios transversales (asociación de variables) y los estudios de seguimiento muestran, en algunos casos, resultados controvertidos, en otros aspectos existe franca coincidencia de que la enfermedad vascular es el blanco de las estrategias para disminuir el riesgo futuro de deterioro cognitivo y demencia. Más aún, si atendemos a la publicación de Norton y col. (12), según la cual el 30% de los casos de enfermedad de Alzheimer esporádico podrían ser explicados por la combinación de siete factores de riesgo vasculares modificables (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, depresión y bajo nivel educativo) o a la de Barnes y col.(13), quienes proyectan una reducción del 50% en la prevalencia de demencia dentro de 10 años si pudiéramos controlar solo un 20% más los factores de riesgo vasculares. Aunque el avance en el conocimiento sobre las causas y vías fisiopatológicas involucradas en las demencias o la enfermedad de Alzheimer es mucho y complejo, aún los investigadores no han encontrado una respuesta terapéutica. Por lo cual, las intervenciones directas sobre los factores de riesgo modificables vasculares y no-vasculares y el conocimiento de la etapa de la vida en la cual impactan se convierte en la única estrategia “neuroprotectora” posible en la actualidad. El cerebro de los pacientes hipertensos está en “riesgo” y conocer el estatus cognitivo es una forma de prevenir el deterioro cognitivo y las demencias. Distintos trabajos epidemiológicos realizados en los últimos 10 años en nuestro país han estudiado el estatus cognitivo de los pacientes con hipertensión arterial y/o factores de riesgo vascular. En 2007, un tamizado neurocognitivo realizado en 202 pacientes hipertensos mayores de 65 años detectó deterioro cognitivo en el 28% siendo, el dominio ejecutivo el más afectado (75% de los casos) (14). En 2009, el estudio CARISMA-Cog (Caracterización y Análisis del Riesgo en Individuos con Síndrome Metabólico en Argentina-Cognición), realizado en pacientes con presencia de factores de riesgo vasculares observamos que, el estatus inflamatorio (determinado por la proteína C ultrasensible elevada) se asoció con deterioro de la función ejecutiva en forma independiente del diagnóstico de síndrome metabólico (15). En 2012 se publicaron los resultados de un relevamiento realizado sobre 1365 habitantes de la ciudad de Villa María (Córdoba), en el cual se detectó que el 40% de los encuestados con diagnóstico de 12 // EDITORIAL SCIENS

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